高血压性脑出血开颅术后并发再出血的护理

随着 CT 扫描、磁共振的广泛应用及临床观察水平和护理质量的提高，对高血压性脑出血开颅术后并发再出血(下称开颅术后再出血)的诊断更及时、准确。我科 1990 年 9 月至 1998 年 9 月收治180 例高血压性脑出血病人行开颅手术，其中 12例术后并发再出血。经密切观察病情、积极，取得,了较好效果，报告如下。,1 临床资料,12 例中男 8 例，女 4 例，年龄最小 44 岁，最,大 88 岁，平均 66 岁。术后 24h 内确诊再出血 3 例，210 天 6 例，10 天 3 例。主要症状及体征：神,0c65f5ea 医学杂志 ,志恍惚 3 例，神志清醒转昏迷 6 例，持续昏迷 3 例；呕吐 3 例，抽搐 1 例，瞳孔改变 8 例，肢体运动障碍 9 例。出血部位均位于原手术区，出血量 2080ml。行血肿清除术 6 例，脑室外引流术 4 例，保守 2 例。6 例治愈；6 例死亡，其中脑出血量较大导致死亡 3 例，并发肺部感染、消化道大出血、肾,功能衰竭死亡各 1 例。,2 诱发因素分析,根据临床综合分析及文献报道1，开颅术后并发再出血的诱发因素可能与下列原因有关。,0c65f5ea 医学杂志 ,2.1 血压持续升高：术后持续高血压，加上病人凝血机制障碍，致手术残腔创面广泛渗血而形成血肿。本文 12 例中，因血压控制不佳致再出血 7例，虽然应用降压药积极控制血压，但未能有效地控制，血压高达 2430/1617kPa。,2.2 体位变动：出血量较大的病人，血肿清除后留有较大残腔，当大幅度翻动、躁动不安(如猛烈摇头、咳嗽)，造成脑组织移位，过度牵拉，血管撕裂致出血。本组 1 例拔除气管插管时出现猛烈摇头致再出血。,0c65f5ea 医学杂志 ,2.3 情绪激动：病人常伴有失语、肢体瘫痪，生活不能自理，容易出现情绪激动，致血压升高而再出血。本组 3 例术后再出血与此有关。,2.4 排便用力：本组 1 例排便时用力过猛致血,压突然升高，导致再出血。,3 临床观察,3.1 意识观察：术后并发再出血病人主要表现为进行性意识障碍，通过回答问题、肢体运动和对疼痛刺激的反应来观察有无意识障碍及障碍程度，常用格拉斯哥(GCS)计分来评定。对术后麻醉已消,0c65f5ea 医学杂志 ,失但仍未清醒者应提高警惕；麻醉清醒后又出现躁动、嗜睡，甚至昏迷者更应注意。本组有 9 例出现不同程度意识障碍，其中 3 例术后 24h 内再出血病人，术后清醒，能正确回答问题，GCS 评分 1012分，24h 内出现意识障碍，GCS 评分 68 分，CT检查示手术区有出血，量 2030ml，即行血肿清,除术，预后良好。,3.2 瞳孔观察：瞳孔的变化是颅内再出血观察的主要指标之一，对判断病情非常重要。当发现术野区同侧瞳孔先缩小后进行性扩大，对光反应迟钝或消失，同时伴有意识障碍，应警惕手术同侧再出,0c65f5ea 医学杂志 ,血的可能。本组有 8 例出现瞳孔扩大，同时伴有不同程度意识障碍，CT 证实颅内再出血，其中 4 例行血肿清除术，3 例行脑室外引流，1 例保守后 4例转危为安。,3.3 生命体征观察：12 例病人均监测生命体,征，每 3060min1 次。尤其对血压的监测，如术后出现难以控制的血压升高，应结合其它观察指标分析有无再出血。术后再出现颅内血肿，颅内压升高的病人，可表现为血压升高、脉搏缓慢且洪大、呼吸慢而浅(二慢一高)，应及时处理，积极。如未能及时并解除脑受压，则进入晚期失代偿期，出现,0c65f5ea 医学杂志 ,脉搏快而弱，血压下降，呼吸异常或突然停止。本组病例均有不同程度的颅内压增高，其中 3 例死亡者再次手术前出现血压下降、心率加快。,3.4 肢体活动观察：注意与原发症状相比较，如原有一侧肢体运动障碍而术后未能改善甚至加,重，应高度怀疑颅内再出血的存在。本组 1 例术毕神志清楚，双侧瞳孔等圆、等大，一侧肢体肌张力级， 30min 后出现嗜睡，检查该肢体肌张力级，随后出现一侧瞳孔散大，立即手术清除血肿 50ml，预后良好。,0c65f5ea 医学杂志 ,4 护理措施,4.1 积极控制血压，防止术后再出血：对高血压病人持续监测生命体征，特别是血压变化尤为重要。血压过高者按医嘱给予降压药，使血压控制在2021.3/1213.3kPa，同时严格控制药物浓度及,速度，血压下降不能过快，以免引起心脏供血不足2。本组有 7 例术后出现难以控制的血压升高(2430/1617kPa)，致手术创面广泛出血再次形成血肿。,4.2 保持正确卧位：开颅术后 23 天应保持,0c65f5ea 医学杂志 ,头部平卧位，对颅内血肿较大、术后留有较大腔隙的病人，尽量采取平卧或健侧卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸。翻身时动作轻柔缓慢，翻身以3050为宜，同时尽量避免过度刺激和连续护理操作3，以免大幅度翻动造成血压升高、脑组织移位，过度牵拉血管撕裂而出血。,4.3 保持呼吸道通畅：舌根后坠者应用口咽通气管，以保持呼吸道通畅。行气管切开者，在气管切开前30min给予20%甘露醇250ml静脉快速输入。头部置水平位稍后仰，不超过 10。术中防止压迫气管两旁的颈部血管。气管套管放置成功后立即将头部调整为最佳位置。在气管拔管前，应使收,0c65f5ea 医学杂志 ,缩压低于平时血压的 48kPa，充分吸痰后拔管，防止病人因拔管刺激而躁动不安，使血压升高。,4.4 加强身心护理：病人常伴有失语、肢体瘫痪、生活不能自理，再加上对疾病缺乏认识，很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。因此，一方面给病,人以精神安慰，对病人的顾虑给予解释和指导，另一方面向家属说明本病容易再出血，并详细介绍再出血