谈剖宫产指征4

谈剖宫产指症的问题 溆浦县阳兴医院 张凤花,本讲重点 产科本身有风险，剖宫产不是无风险 掌握剖宫产指征不难，真正做起来很难,产科的特殊性健康的年轻孕产妇占多数, 病情来得凶,好得快分娩的过程是产力、产道、胎儿、精神等因素互相适应的动态进展过程, 任何单一因素或两个以上复合因素发生异常,均可导致异常分娩. 平产 难产产科问题往往总是来势凶猛,危害严重,分娩过程的瞬息万变不是都能预料的, 50 孕产妇死亡发生于分娩当天, 70 发生于产后一周内,产科有风险产科是医疗纠纷的高发区 产科医师处在医疗纠纷的前沿 产科处理得好 顺、健、乐 乐 产科处理不好 伤、残、死 闹,目前产科医疗状况的一方面 孕妇都是健康的年轻人 家人对妊娠结局的期望值很高 认为妊娠与分娩是个生理过程,而缺乏医学知识 法律意识增强了,目前的产科医疗状况的另一方面 分娩的特殊性 分娩绝非易事,也不是 “ 接生接生,不接也生” 那样简单! 分娩的复制性 妊期与分娩不仅限于子宫、盆腔, 其改变还涉 及到心、 脑、肺、肝肾、血液、内分泌等系统,任何一方面的异常都能影响到孕产妇和胎婴儿的安全,医学的局限性产科领域仍有诸多的待开发区,仍有一些局限性和未知数 法律的不健全我国仍有“有法不依” “执法不严” “无法无天”的现象存在,一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大,总结目前的产科医疗状况是 纠纷多 医患间信任度低 关系紧张 双方伤心伤感情 制约了医学拓展,目前状况 1. 住院分娩率增高, 全省住院分娩率逐年上升 2012年 99.84 % 2011年 99.67 % 2010年 99.25 % 2005 年 86.73 %,2 妊娠合并症增多，孕产妇死亡顺位发生了变化, 妊娠合并内科疾病已占第 一,而产后出血为第二， 羊水栓塞占第三,3. 剖宫产率普遍较高，以社会因素为手术指针的剖宫 产越来越多；剖宫产的近、远期并发症增加了处理 上的难度；阴道助产技术越来越差，由此引起的医 疗纠纷既影响了医院的两个效益，也制约医学的拓 展,最新世界卫生组织孕期和围产期保健全球调查 结果显示 中国平均剖宫产率高达 46.5 % 其中有 24% 为无指征剖宫产 中国平均剖宫产率是世卫组织推荐 剖宫产上限（15%）的 3 倍以上 居世界首位,剖宫产近远期并发症 近期-出血、感染、栓塞 远期 切口妊娠-受精卵或滋养细胞种植于剖宫产术后有缺 陷的子宫瘢痕处的异位妊娠 切口瘢痕痕缺陷（PCSD） 指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于 愈合缺陷出现在切口处与宫腔想通的一个凹 陷（切口处子宫肌层大部分分离） 胎盘植入、异常子宫出血、慢性盆腔痛,4. 医务人员对制约医患沟通、构建和谐医患关系的四大 因素-思想认识上的 “偏”，制度建设上的 “弱”， 沟通方法上的 “差”，社会氛围上的 “宠” 未能引起应有的重视往往凭经验办事， 成功了没经验，失败了没教训 往往是 好心办坏事 吃力不讨好,上述状况越到基层越严重 剖宫产多，但医疗纠纷并不少,侧 重 点 剖宫产手术医师质职 剖宫产指征掌握,一般剖宫产属二类妇产科手术 由副主任医师或高年制主治医师审批， 主治医师或乡镇卫生院的高高年制医师担任术者 都要有术前讨论 择期剖宫产写了手术记录就不需再填分娩 记录 表，而临产后的剖宫产除了写手术记录外，还要由 手术医师填写分娩记录表 由手术医师在24小时内完成手术记录,有严重并发症或合并症的剖宫产属三类妇产科手术 由副主任医师审批，并担任术者 或在副主任医师的帮助下，由主治医师担任术者,剖宫产指征是个永恒的主题 剖宫产指征已不是单纯医学指征范围 社会经济文化背景 医生的行医模式 影响着分娩方式的选择 三足鼎立! 孕妇因素 胎儿因素 社会因素,分娩是孕妇与胎儿的最大应激期 当阴道分娩能造成胎婴儿及/或孕产妇安全时 剖宫产是解决难产的一种手段之一 剖宫产不是保持体型、孩子聪明的妙方 更不是减轻产痛的捷径,社会因素为指征的比例增加 已引起医学界忧虑 已引起社会关注,掌握剖宫产指征 难? 不难? 医师对分娩的结局能有一定的预料，但分娩是个动态 多变的过程，制约因素很多 计划生育国策，家庭对胎婴儿期望值极高 担心阴道分娩可能对胎婴儿的损伤而发生的纠纷 对陪产过程耐心缺乏 经济利益驱动,在掌握剖宫产指征时 提醒几个问题 瘢痕子宫是指征? 妊高症是指征? 头盆不称? 糖尿病是指征? 脐带饶颈是指征?,术后23年是子宫切口愈合的最佳时期 23年后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差， 并且逐渐退化, 瘢痕组织失去弹性， 子宫破裂可能性增大 结 论 子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合越好 所以临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕 分娩间隔时间以23年为最佳,首先了解上次剖宫产指征是否还存在 剖宫产恢复术后情况 现存孩子情况,然后了解切口疤痕分度 从膀胱边缘至胎儿先露之间的距离（F-B）判定子宫切口愈合级 F-B 3mm，此处肌层均匀一致回声连续切口愈合良好级 F-B 3mm，回声层次失去连续性，局部肌层缺失，加压时羊 膜囊无膨出切口愈合欠佳级 F-B 极薄，肌层缺如，可能见到一层不平的线条状膜，可见局 部羊膜囊或胎儿隆起,瘢痕子宫剖宫产 第一次手术指征依然存在 级及以上切口愈合 距上次剖宫产时间一年半 有其他产科指征 并非一次剖宫产 = 次次剖宫产,头盆不称 胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度 仰伸） 胎头 通过骨盆的经线增加 胎头大小与骨盆大小的不相称 常见异常胎方位 持续性枕后位、持续性枕横位、后高直位 前不均倾位,持续性枕后位 凡在临产后经过充分试产 当分娩以任何方式结束时 不论胎头在骨盆的哪一平面上 胎头枕部仍在母体骨盆的后方者 发生率约 4-5% 分娩结局 剖宫产占 76 % 阴道助产 17.4 % 总手术产率 93.5 %,持续性枕横位 是指凡正式临产后经过充分试产 当分娩以任何方式结束时 不论胎头在骨盆的哪一个平面 胎头仍持续于枕横位者 发生率 3% 左右 分娩结局 剖宫产率 49 % 阴道助产占 40.8 % 总手术产率 90% 以上,后高直位 是指胎头不屈不俯，以枕额径经骨盆前后径下 降，矢状缝位于骨盆 入口平面的前后径上，或 偏斜角度15胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前 分娩结局 剖宫产,前不均倾位 是指胎头以前顶骨作为先露部衔接入盆（前顶 骨落于耻联合方） 后顶骨架于骶岬上无法入盆 分娩结局 剖宫产,头盆不称往往有难产信号 如胎膜早破 产程图异常 胎头高浮 胎头颅骨重叠 胎头位置异常 孕妇表现异常 经积极处理，产程仍无进展，应剖宫产终止妊娠,重度子痫前期34周前剖宫产指征 1. 孕周 3234 W，经积极治疗24-48 仍无好转 2.子痫发作,病情不稳定 3. 眼底出血或视网膜剥离 4. 血小板逐渐 5. 转氨酶超出正常2倍 6. 上腹部疼痛或肝区压痛或出现黄疸 7. 持续少尿或肌酐106molL 8. 持续性头痛或视力异常 9.胎儿宭迫,羊水少,胎动或胎监异常 10.有良好新生儿治疗条件,只要血糖控制理想，无其他并发症或合并症 糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病本身不是剖宫 产指征当糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病合并其他高危因素时或血糖控制不理想 可剖宫产终妊 糖尿病 剖宫产,正常脐带长3070cm 脐带饶颈一周发生率20-25 脐带饶颈二