社区获得性肺炎初始治疗无反应治疗策略

社区获得性肺炎初始治疗无反应治疗策略,社区获得性肺炎( CAP)初始治疗是一种经验性治疗，6% -24%住院CAP对初始抗生素治疗没有反应，重症患者可能上升到31%。出现初始治疗无反应的原因非常复杂， 既有治疗不当的问题，也可能是初始诊断错误。定义CAP治疗无反应本身也不具备统一标准，由于观察时间点和评价指标的不同，表述方法不尽一致，应用最广的概念是无反应肺炎，此概念在1991年就有人表述，1998年美国感染病学会( IDSA) CAP指南即对CAP治疗失败的原因和处理做了分类，2001年美国胸科学会(ATS)的CAP指南对此问题做了进一步阐述，为国内熟知的当属2007年IDSA和ATS共同发布的成人CAP指南中对无反应肺炎的概念做了明确定义和详尽阐述，并对无反应的原因做了分析并推荐了处理的流程。,CAP治疗失败的定义和分类,CAP的治疗成功取决于3个因素。(1)宿主特征，如免疫功能、营养情况、基础疾病、年龄等； (2)病原学特征，如毒力和侵袭性、对抗菌药物的敏感性；(3)抗菌药物的特性，如疗程和药动学特性。尽管CAP病原体非常复杂，但通常情况下，一般意义上CAP治疗是针对细菌性肺炎的治疗，兼顾不典型病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌，但不覆盖病毒、真菌、寄生虫等特殊病原体。CAP抗菌药物最终目标应该是肺部新出现炎症的吸收消散，但通常这个过程长达4周以上，而有效抗菌药物治疗并不需要如此长时间，因此临床评价有效，不能依赖影像上的吸收，通常临床研究采用更为简单的标准如临床症状体征及实验室检查的变化。,CAP初始治疗结局分治疗成功和失败，治疗成功一般用临床改善和临床稳定来表述.2007年CAP指南临床稳定标准必须符合: (1)体温37.8；(2)心率100次/min；(3) 呼吸24次/min；(4)收缩压 90 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)； (5)呼吸室内空气时动脉血氧饱和度90%或者氧分压7. 98 kPa；(6)能够维持口服； (7)精神状态正常。评价指标都可以简单操作，而我们通常复查的指标如白细胞、C-反应蛋白、降钙素原(PCT)并没有推荐。而相对于临床稳定来说，治疗失败包括无反应和恶化。,CAP临床稳定的平均时间是3 d，早期失败指在3 d内出现死亡或者败血性休克、需要机械通气入住ICU的情况，出现病情恶化时肺部阴影增加超过50%也就是进展性肺炎；晚期失败多指住院3 -7 d临床没有达到前述临床稳定指标，一般都用无反应肺炎来表述；抗生素治疗经过10 d 后，仍有肺部浸润阴影，临床状况无改善或恶化，或肺炎发病 12周后肺部阴影无明显吸收定义为不吸收肺炎，如4周吸收不到50%一般称延迟吸收肺炎 。图1对CAP初始治疗的转归做了很好的说明。,2. CAP初始治疗失败的原因：,由于时间点的不同和治疗无效判断指标不同，不同时期失败的原因并不等同，2007年美国CAP指南对不同类型无效的病因总结如表,没有改善 早期（65岁)、过去3个月内用过喹诺酮类药物、酗酒、接受免疫抑制治疗、多种内科并发症或在幼儿园的儿童。 因此，传统治疗肺炎链球菌的药物大环内酰类的地位受到挑战。2007年美国CAP指南已经不推荐高水平( MIC 16 mg/L)耐大环内酰类肺炎链球菌高发地区( 25% )单用大环内酰类治疗，而国内大中城市的调查都符合这一点。,随着美国临床实验室标准化协会(CLSI)将非脑膜炎肺炎链球菌折点调整，青霉素耐药肺炎链球菌的比例下降，理论上青霉素可以作为肺炎链球菌的目标治疗，但青霉素不到1 h的半衰期，要达到有效的PK/PD参数(T MIC超过40% )需要间隔4 h给药，临床应用受到限制。1999年Gleason等2发现2代头孢菌素联合大环内酰类、非抗假单胞菌的3代头孢菌素联合大环内酶类、呼吸氟喹诺酮类单用3个起始CAP治疗方案能降低老年住院CAP 30 d病死率。由此确定了北美治疗CAP的2个基本方案， 即单用氟喹诺酮和B-内酰胺类联合大环内酯类。但在B-内酰胺类药物的选择上，并非所有的3代头孢菌素如头孢哌酮、头孢他啶都合适，而应该选择对肺炎链球菌活性较强的头孢曲松、头孢噻肟。,呼吸氟喹诺酮和B 内酰胺类联合大环内酯类2种治疗方案孰优孰劣的问题争议颇多，理论上呼吸氟喹诺酮有诸多优势比如对耐药肺炎链球菌敏感、没有发现支原体的耐药、 每日l次用药、有相应的序贯药物等，而2007年美国CAP指南推荐这两个方案时建议使用近3个月没有暴露的一组药物是为了减少耐药的风险。但MedeneMez等3研究发现，氟喹诺酮类初始治疗是CAP 治疗失败率低的独立相关因素，最近Ott研究 4也发现接受莫西沙星组患者治疗失败率低 (10.9%对20.6%，P 0.001) ，与单用B 内酰胺类相比，多因素分析也显示莫西沙星是减少治疗失败的独立因素(OR O. 43 ，95 % CI O. 27 - O. 68 )而在B 内酰胺类联合大环内酯类组没有显示这种差异(OR O. 68，95% CI O. 38 -1. 21) 。,经验用药治疗CAP，初始治疗选择不当，可能出现感染向周围或远处迁徙，如出现肺脓肿、脓胸，也可能导致修正诊断延误，以致住院时间延长、病死率升高。就没有基础疾病和修正因素的患者来说，呼吸氟喹诺酮类药物如莫西沙星在 CAP初始治疗的优势非常明显，同时覆盖耐药肺炎链球菌和不典型病原体，可以降低治疗失败率，缩短达到临床稳定的时间，早期序贯治疗以缩短住院时间。临床上有一种错误的倾向，就是把重症肺炎等同于耐药菌或者特殊病原体感染， 出现CAP治疗效果不住时盲目覆盖多耐药的革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、曲菌，事实上重症 CAP需要覆盖的基本病原体依然是肺炎链球菌和嗜肺军团菌，对于没有免疫损害和修正因素的CAP重症患者，耐药革兰阴性杆菌和特殊病原体的可能性很少，莫西沙星依然是一 个有效的选择，在流感流行季节则需要考虑流感病毒感染,总结,CAP初始