免疫吸附疗法在风湿免疫性疾病的应用总结.ppt

黄慈波卫生部北京医院风湿免疫科,中华医学会内科学分会委员中华医学会风湿免疫学分会常委中国医师协会风湿免疫学分会常委中国老年保健协会常务理事中国老年保健协会骨、关节疾病分会组委中国保健协会科普教育分会副会长,类风湿关节炎治疗解读：免疫吸附法联合生物制剂治疗RA分析,免疫吸附法免疫吸附法临床应用抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨,免疫吸附疗法是血液净化领域中非常重要的组成部分。它是借助体外循环以及相关的以及相关的血浆分离、血浆吸附技术，指通过联结抗原(或抗体)基质,从溶液中吸附并去除同种对应的抗体(或抗原)的方法，祛除患者血浆内致病物质，达到净化血液目的。在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物，疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。甚至对于早期诊断，早期治疗的患者可能达到临床治愈。,免疫吸附疗法,？,血液净化技术包括：血液透析（H,）、血液滤过（HI）、血液透析滤过（H,I）、血液灌流（HF）、血浆置换（PE）、免疫吸附（IA）、持续性血液滤过（DHI）、持续性血液透析滤过（DH,I）腹膜透析（F,）,单重血浆置换（PE）的原理,Plasmaflo,动脉,静脉,废弃血浆,置换液,双重血浆置换（DFPP）的主要原理,Plasmaflo,动脉,静脉,Cascadeflo,废弃血浆,置换液,免疫吸附模式图,Plasmaflo,动脉,静脉,AdsorptionColumn,作用机制,作用机制,非特异性的治疗作用:IA降低血清中炎症介质如IL,TNF,补体、纤维白原等。通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎性介质及血管活性物质；清除体内多余血脂、胆固醇、糖化血红蛋白，肌红蛋白等降低血液温度，治疗发热；抗凝可能起到抗炎作用；减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；清除乳酸（使用不含乳酸的置换液时）；补充置换液的作用（影响渗透压）；纠正代谢性酸中毒。,免疫吸附柱应具备的条件,抗体吸附柱：,以吸附致病抗体为主要作用机制。包括:蛋白吸附柱DNA吸附柱多克隆抗人IgG吸附柱苯丙氨酸吸附柱（Immu-sorba-PH-350）等。目前比较常用且研究较多的是蛋白吸附柱:A蛋白A氨基末端有4个高度同源的Fc段结合区,每个区有60个左右氨基酸,氨基酸末端有一个活性部分可与人类和其它哺乳动物血清中免疫球蛋白(Ig)分子Fc段结合,特别是IgG和含IgG免疫复合物,是一种非免疫反应性结合,具有高度亲和力B蛋白A羧基段为非免疫球蛋白结合区,可以交联至各种支架结构上,如与4%琼脂共价耦合成SPASepharose(Immusorba)吸附柱；C由二氧化硅凝胶做载体，由纯化的葡萄球菌蛋白和硅骨价结构共价偶联设计形成Prosorba,比Immusorba有更好的抗体吸附和免疫调节性能。当患者血浆通过时,基质中蛋白A可与血浆中致病性抗体,特别是IgG型抗体结合。,细胞因子吸附柱：,近年来，国内外许多研究报道主要通过连续性血浆滤过吸附（CPFA）方式清除血浆中的细胞因子及可溶性介质的。王勤等制成重组人单克隆抗体特异性IA柱，对抗原的吸附率均达到90%以上。,白细胞吸附器：,1989年，日本Asah医学中心发明了一种体外白细胞吸附器（cellsorba）这种滤器只祛除活化的对正常组织有损害的白细胞，这些白细胞很快由边缘池的正常白细胞补足。应用cellsorba做白细胞吸附广泛用于类风湿关节炎、SLE及炎症性肠病的治疗，有资料提示对突眼性甲状腺肿，白塞病有效。,1989年，日本theAsahi医学中心体外淋巴细胞吸附柱（Cellsorba），并开始逐步应用于类风湿关节炎，系统性红斑狼疮和炎性肠病治疗。CD4T细胞、CD20B细胞、CD40B细胞、CD16NK细胞、CD80/CD86抗原呈递细胞Cellsorba吸附对淋巴细胞各亚群无选择性，特异性不高目前针对自身免疫性疾病异常活化的T细胞、B细胞、抗原呈递细胞、NK细胞表面分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD80/CD86、CD16）的生物靶向治疗是临床研究热点。特别是细胞免疫吸附柱的研发国内存在空白。,免疫活性细胞吸附柱：,1）引入新型与纳米技术结合的活性碳纤维和磁性涂层碳纤维为载体材料，形成与多种配体链接，将这种单克隆的靶向技术引入免疫吸附领域是一种尝试。2）基于纳米免疫吸附柱载体材料的改进，载体与配体链接技术的多样性，使得制备以免疫活性细胞白细胞分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD80/CD86、CD16）单克隆抗体为配基的新型纳米细胞免疫吸附柱成为可能。3）特别是免疫活性细胞分化抗原（CD4T细胞、CD20B细胞、CD40B细胞、CD80/CD86抗原呈递细胞、CD16NK细胞）单克隆抗体链接，最终产生多种具有靶向性、特异性的疗效更佳和更安全的新型纳米细胞免疫吸附柱应用于临床。,免疫活性细胞吸附柱：,图3-c高分子磁性微球吸附纤维单丝电镜照片（X30000）,珠海丽珠HA型树脂血液灌流器非特异性广谱吸附,采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂制成，为了增强血液相容性，在树脂颗粒表面增加了一层包膜。,均匀的树脂孔隙结构，能相对特异性筛选某段分子量大小的病理性物质,具有丰富网状结构的树脂空间构型，具有丰富的比表面积，在300-1200/g范围,HA树脂吸附示意图,吸附材料吸附机制,血液吸附治疗模式,对伴有肾功能损害的患者，可同时与血液透析联用,血液吸附治疗模式,危重症患者，可血液灌流与CRRT序贯使用,HA280树脂血液灌流器对皮肤病致病因子的清除结果,HA280治疗效果,生物亲和,理化亲和,抗原、抗体结合,补体结合Fc结合,疏水结合,静电结合,色氨酸（TR-350）,苯丙氨酸（PH-350）,免疫复合物，抗DNA抗体类风湿因子，抗磷脂抗体抗ENA抗体,LDLT4噬菌体DNADNA,多聚阴离子,聚赖氨酸,甲基化白蛋白,抗原,抗体,DNA、胰岛素、凝血因子VIII,HBsAb、羊抗人LDL,抗DNA抗体，抗胰岛素抗体，抗因子VIII体HBsAgLDL,C1q+Fc蛋白A,免疫复合物补体及IgG的Fc段,吸附原理吸附方式固定的物质吸附对象,免疫吸附法免疫吸附法临床应用抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨,血浆净化疗法可治疗的疾病,各种肾脏疾病：免疫相关的肾炎(SLE、紫癜肾、IgA肾)几乎所有的风湿免疫性疾病及免疫相关的皮肤病消化系统疾病:人工肝暴发性肝衰竭、肝性脑病、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸、急性坏死性胰炎；神经系统疾病:Guillain-BarreSyndrome,重症肌无力、脱髓鞘多发神经病变等急诊：全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征；挤压综合征；慢性心衰、心肺旁路；急性肿瘤溶解综合征血液系统疾病:冷球蛋白血症，巨球蛋白血症（高粘滞综合症）、自身免疫性溶贫、MM、TTP等内分泌代谢疾病:高脂血症，甲亢危象，肥胖症，I型糖尿病、乳酸酸中毒；先天性代谢障碍等中毒：药物或毒物中毒；有机磷中毒（鼠药、666）,风湿病,骨科,皮肤科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸内科,循环内科,消化内科,泌尿内科,神经内科,血液科,妇产科,风湿类疾病免疫学特点,免疫功能异常，尤其是多种细胞因子组成的致炎网络在本病发病中占有重要地位。如RA、AS等与TNF-、IL-1等细胞因子密切相关。同时患者体内也存在大量自身抗体、免疫复合物。,风湿免疫性疾病传统治疗,风湿病传统治疗以激素和免疫抑制剂为主，虽有一定疗效，但不良反应多，耐受性较差，对于“难治性”风湿病患者，激素和免疫抑制剂联合治疗往往疗效欠佳药物副作用不容忽视：免疫紊乱、内分泌失调、股骨头坏死等,急重症、顽固性风湿免疫性疾病，即使多种药物联合治疗，仍收效甚微。对于病情严重伴有全身系统损害患者，药物治疗很难发挥较好作用,风湿免疫性疾病传统治疗,免疫吸附在风湿免疫性疾病中的应用,系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征银屑病关节炎系统性硬化症多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎脂膜炎成人Stills病复发性多软骨炎,美国血液净化学会（AmericanSocietyforApheresis）综合评价了500多篇相关文献，于2000年在JournalofclinicalAphresis上发表了他们对风湿免疫病血液净化治疗的参考意见19。他们将血液净化的适应证分为四类：是疗效已经得到临床证实，为首选的标准治疗，一旦诊断需立即治疗；是临床有效但非首选，作为辅助或支持性治疗，一旦常规治疗无效，即可以作为首选治疗；是尚未有足够的临床证明有效，但有少量的临床报道，尚需进一步研究证实；是目前临床对照试验无效。,免疫吸附法免疫吸附法临床应用抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨,（三）抗TNF生物制剂在类风湿关节炎（RA）中的定位EULAR的RA治疗指南解读,2010年6月，EULAR基于循证医学和专家意见，发布了合成和生物DMARD治疗RA的EULAR推荐该指南是全球首个旨在规范RA治疗的指导性文件该指南提出了15条核心建议，并对生物制剂的规范应用进行了重点说明,SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):964-75.,EULAR2010年RA治疗指南,EULAR2010年RA治疗指南提出了15条核心建议,SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):964-75.,第8、9和14条核心建议对生物制剂的规范应用进行了重点说明,EULAR2010年RA治疗指南第14条核心建议,“未接受过传统DMARD治疗的患者，如伴有不良预后因素，应考虑使用MTX联合一种生物制剂”。,不良预后因素：RF/抗CCP阳性,早期见关节侵蚀，疾病进展迅速，高疾病活动度,SmolenJS,AletahaD,BijlsmaJWJ,etal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.123919AnnRheumDis2010;69(SupplI):i2i29.doi:10.1136/ard.2009.123885,PREMIER试验在既往无MTX治疗史的早期侵袭性RA患者中，阿达木单抗联合MTX有助于患者达到临床缓解，并可持续抑制影像学进展,研究设计,MTXqwn=257,ADA40mgEOWn=274,ADA40mgEOW+MTXqwn=268,2,0,年,1,n=799,随机、双盲、对照阶段,n=183,n=155,n=159,5,开放性的ADA40mgEOW(n=497)可以在2年后的任何时间根据研究者的临床判断联合MTX治疗,开放延伸期,EOW=每隔一周；qw=每周,BreedveldFC,etal.ACR2008.Poster996,既往无MTX治疗史的早期患者,52周和104周时，阿达木单抗联合MTX可显著改善ACR20/50/70反应,*p0.001，阿达木单抗+MTX与MTX单药和阿达木单抗单药相比#p=0.043，MTX单药与阿达木单抗单药相比，其他均无统计学意义,患者（%）,BreedveldFC,etal.ArthritisRheum.2006;54:2637.,52周和104周时，阿达木单抗联合MTX可使更高比例患者达到临床缓解（DAS282.6）,*p0.001，阿达木单抗+MTX与MTX单药和阿达木单抗单药相比,患者（%）,阿达木单抗+MTX,阿达木单抗,52周,104周,BreedveldFC,etal.ArthritisRheum.2006;54:2637.,自基线的变化,治疗104周期间，阿达木单抗联合MTX可显著抑制影像学进展,*p0.001，阿达木单抗+MTX与MTX单药和阿达木单抗单药相比*p0.001，阿达木单抗单药与MTX单药相比,阿达木单抗,阿达木单抗,总Sharp评分,BreedveldFCetal.ArthritisRheum.2006;54:26-37,周,治疗5年时，原阿达木单抗联合MTX组有超过1/3的患者达到完全缓解*,ADA+MTX开放性ADA(n=124),ADA开放性ADA(n=115),MTX开放性ADA(n=115),无影像学进展mTSS0.5,无影像学进展mTSS0.5+临床缓解DAS282.6,无影像学进展mTSS0.5+临床缓解DAS281关节侵蚀或RF阳性MTX疗效不佳*未使用过TNF抑制剂,*MTX使用至少3月,12.5-25mg/周稳定剂量至少4周,主要终点指标(24周时ACR20；1年时的mTSS和HAQ),n=207,n=212,n=200,研究设计,KeystoneEC,etal.ArthritisRheum2004;50(5):1400-1411,8,9.5,41.5,4.5,20.8,23.2,24,54.7,58.9,37.7,0,10,20,30,40,50,60,70,安慰剂,阿达木单抗,20mg每周一次,阿达木单抗,40mg两周一次,ACR20,ACR50,ACR70,反应率（%）,治疗52周时，阿达木单抗40mg联合MTX可显著改善ACR20/50/70反应,所有数值与安慰剂相比，均P0.001,KeystoneEetal.AnnRheumDis.2003;62:S170.,治疗52周期间，阿达木单抗40mg联合MTX可显著抑制影像学进展,*,*,*P0.001，与安慰剂相比.Dataonfile.AbbottLaboratories.KeystoneEetal.AnnRheumDis.2003;62:S170.,52,总Sharp评分,安慰剂,阿达木单抗40mg两周一次,改良的总Sharp评分均值变化,周,治疗5年、6年和8年时，原阿达木单抗40mg联合MTX组有更高比例的患者达到影像学无进展(DmTSS0.5),研究时程（年）,N=669097669097659096,ADA,阿达木单抗;eow,两周一次;mTSS,改良的总Sharp评分;MTX,甲氨蝶呤;OL,开放性;PBO,安慰剂.,KeystoneE,etal.TU1679,患者（%）,治疗8年期间，阿达木单抗联合MTX可持续改善身体机能,研究时程（周）,ADA,阿达木单抗;eow,两周一次;HAQ,健康评估问卷;MTX,甲氨蝶呤;OL,开放性;PBO,安慰剂.,KeystoneE,etal.TU1679,HAQ评分均值,DE019：小结,在对MTX疗效不佳的中至重度RA患者中，阿达木单抗40mg两周一次+MTX可改善症状和体征，并可预防影像学进展阿达木单抗治疗8年，可持续改善身体机能，并可预防大多数患者的影像学进展,EULAR2010年RA治疗指南第9条核心建议,“在对某种TNF抑制剂疗效不佳的患者中，应转换为另一种TNF抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗或托珠单抗。”,*不良预后因素：RF/抗CCP阳性,早期见关节侵蚀，疾病进展迅速，高疾病活动度,SmolenJS,AletahaD,BijlsmaJWJ,etal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.123919AnnRheumDis2010;69(SupplI):i2i29.doi:10.1136/ard.2009.123885,ReAct试验在既往有TNF抑制剂和无TNF抑制剂治疗史的RA患者中，给予阿达木单抗治疗均可获得令人满意的疗效,EOW=两周一次,周,随访次数,0,2,4,6,8,10,12,1,2,3,4,5,6,7,3天,0,2周,6周,12周,20周,28周,阿达木单抗,40mgEOWsc,开放治疗期,Extensionperiod,安全性和疗效评价,延伸期,ReAct：研究设计,BurmesterGR,etal.AnnRheumDis.2007;66:732739.,-6610例RA患者-在标准治疗中加用阿达木单抗-包括899例既往有TNF抑制剂（英夫利西单抗和/或依那西普）治疗史的患者,患者(%),12周（W12）和末次随访（LV）时，所有患者均显示了良好疗效,ACR20,ACR50,ACR70,W12,LV,W12,LV,W12,LV,所有患者(n=6610),BurmesterGR,etal.AnnRheumDis.2007;66:732739.,12周时，无论患者既往是否接受过抗TNF治疗，均可获得相似的ACR和EULAR反应率,70,41,19,84,35,60,33,13,76,23,0,20,40,60,80,100,ACR20,ACR50,ACR70,EULAR中等反应,EULAR良好反应,患者（%）,BurmesterGR,etal.AnnRheumDis.2007;66:732739.,BurmesterGR,etal.EULAR2008.PosterTHU0129.,阿达木单抗上市,患者由ReAct进入ReAlise,治疗3年期间，无论患者既往是否接受过抗TNF治疗，均可获得相似的ACR反应,BurmesterGRetal.TU1681,ReAlise,ACR20,ACR70,ACR50,反应率（%）,时间（月）,既往无抗TNF治疗史,既往有抗TNF治疗史,0,20,40,60,80,100,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,BurmesterGRetal.TU1681,ReAlise,ACR20,ACR50,ACR70,不耐受,失去失效,缺乏疗效,反应率（%）,时间（月）,0,20,40,60,80,100,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,治疗3年时，无论患者既往停用抗TNF治疗的原因如何，均可获得相似的ACR反应,治疗1年、2年和3年时，无论患者既往是否接受过抗TNF治疗，均可使相当比例的患者达到低疾病活动度(DAS282.85),n=340,n=298,n=228,n=2,392,n=2,284,n=1,802,12月,24月,36月,BurmesterGRetal.TU1681,ReAlise,有既往抗TNF治疗史,无既往抗TNF治疗史,达到低疾病活动度患者（%）,27.1,34.2,35.1,42.8,45.7,50.2,0,15,30,45,60,治疗4年时，无论患者既往是否接受过抗TNF治疗，均可使达到低疾病活动度的患者比例获得相似的增加,达到低疾病活动度的患者比例（%）,月,13%,12%,既往有抗TNF治疗史，n=408,既往无抗TNF治疗史，n=3,025,BurmesterGR,etal.THU0184,ReAct-ReAlise：小结,无论既往是否接受过抗TNF治疗，转换为阿达木单抗治疗均持续有效对于难治性RA患者而言，在一种抗TNF治疗失败后，转换为另一种抗TNF治疗，这是一种成功的治疗策略,免疫吸附法免疫吸附法临床应用抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨,（四）免疫吸附疗法治疗RA初步探讨,概述对象及方法结果结论,免疫吸附疗法治疗类风湿关节炎（RA）疗效及随访,概述对象及方法结果结论,对象及方法,对象：2008年2011年期间资料完整的125例RA患者，均符合美国ARA诊断标准女性98人，男性27人年龄1275岁，平均年龄33.7岁发病年龄最小16岁，最大79岁，平均发病年龄29岁病程最短47天,最长25年，平均病程23个月,对象及方法,分组：根据病人选择，将125例患者分为常规组生物制剂组吸附组联合组随访0.33年，比较三种治疗方法疗效差异。,对象及方法,常规组：42nNSAID+DMARD（MTX,来氟米特，依木兰，羟氯喹，雷公藤，Pred）生物制剂组：38nNSAID+MTX+生物制剂（益赛普、类克、修美乐、恩利）吸附组：25n免疫吸附/w.3t+冲击治疗方案（MP+CTX+IP）+DMARD联合组：20n免疫吸附/w.3t+生物制剂+DMARD,对象及方法,随访时间：1m，3m，6m,1y,2y,3y,8y;内容：临床表现，DAS28评分，ACR20、50、70；HAQ评分，预后实验室：三大常规、生化、ESR、CRP、RF、APF、AKA、CCP、Ig、各种自身抗体、补体等数据录入：,125例RA患者治疗前病情程度,轻中重常规组：42n1842%1740%717%生物制剂组：38n417%1746%1637%吸附组：25n313%1039%1248%联合组：20n210%840%1050%,方法,仪器：日本旭化成公司生产的iQ21免疫吸附仪吸附柱：双重超滤免疫吸附:DFPP用AC-1760去除血浆中抗体和免疫复合物;用AC-1730、AC-1740去除抗血小板抗体补充液使用FFP,方法,免疫吸附按操作常规进行：（1）完善相关检查，明确诊断，进行DAS28,ACR20/50/70,HAQ评分，选择免疫吸附适应症及吸附方法，吸附柱；（2）根据免疫吸附操作说明行免疫吸附治疗：分为4个阶段：a)冲洗阶段；b)血管通路建立：多选择桡动脉及股静脉/颈内静脉穿刺；c)临床治疗阶段；血流量80200mlPmin,24小时，大约67个循环；肝素使用按观察静脉后变化和吸附剂凝血情况