血液病概论与化疗

血液病概论与化疗药物使用,北京协和医院血液科 王书杰,造血系统,造血器官：出生后 - 骨髓造血干细胞（HSC）：特点-自我复制和自我更新髓系和淋巴系HSC抗原标志CD34+CD38-CD33-HLA-DR-,血液系统疾病,血细胞正常值：Hb/RBC、Ret%、WBC及分类、PLT血液病分类：血细胞增高或降低、质的异常，凝血因子变化及血管病变。红细胞疾病白细胞疾病出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管异常）,血液病临床表现,贫血发热出血或血栓形成肝、脾、淋巴结肿大、骨痛其它,血液病特殊的实验诊断A,血涂片分类（含RBC形态）BM检查（BM室、白血病实验室）形态学(M)免疫分型(I)组织化学染色(C)染色体、融合基因LN和BM活检：病理+免疫组化CSF：幼稚细胞,血液病特殊的实验诊断B,贫血实验室营养性：铁3项、铁蛋白叶酸、VitB12溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC寿命，CD55、CD59遗传性： RBC渗透脆性 、Hb电泳、 G-6-PD、PK酶等。,血液病特殊的实验诊断C,血栓与止血实验室DIC检查凝血因子水平PAIgLA易栓症：APC-R、PC、PS、AT-III等,贫血原因,营养性再生障碍性恶性血液病遗传性溶血性慢性病,贫血的处理,病因治疗输血治疗：成份输血：浓集RBC、洗涤红细胞等。输血并发症：核对血型！表现：发热、过敏、溶血等预防和处理,血液病发热原因,感染：细菌、真菌、病毒（疱疹、MCV）等原发病：肿瘤、粒细胞减少药物热：化疗药、抗生素等,发热处理,控制感染：抗生素、抗真菌、抗病毒原发病治疗：化疗、G-CSF对症支持、护理：口腔、肛门,出血原因及处理,出血原因：血小板减少凝血因子缺乏或纤溶亢进:包括DIC等血管异常处理：除原发病的治疗外，给予输注血小板输注凝血因子：血友病等DIC处理制动，注意饮食、通便等,血栓性疾病,易栓征（Thrombophilia）：先天性：APC抵抗症、PC、PS、AT-III缺乏、高半胱氨酸血症等，多致静脉血栓。后天性：APS、高半胱氨酸等，动脉或静脉血栓。治疗：溶栓：tPA、uK抗凝：肝素/LMWH：APTT华发令：PT抗血小板药物：抑制血小板聚集,化疗原则,早期足量联合间歇维持个体化,化疗药物种类,1. 烷化剂：CTX、异环、氮芥类、DITC、BCNU、马利兰、马法兰（爱克兰）等2. 抗代谢药：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3. 抗生素类：蒽环类（DNR、ADM）、BL等4. 天然/生物碱类：VCR、VLB、HT、VP16等5. 激素类：治疗淋巴系统肿瘤6. 抗体类：Rituximab（美罗华）7. 杂类：铂制剂、 L-Asp、 Mitozantrone、AMSA、ATRA、As2O3等,化疗药物副作用及预防(1),1. 常见：消化道、脱发、骨髓抑制。2. 高尿酸、高K+血症：多种药物、初治病例。别嘌呤醇、水化和碱化尿液、利尿。3. 过敏：L-Asp（520%）、博来/平阳霉素、VP16、VM-26、MTX、卡铂、美罗华、健择（25%）。4. 药物热：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平阳霉素、顺铂、VP16、美罗华。 5. 粘膜炎：MTX、Ara-C、卡氮芥、DNR、ADM等,化疗药物副作用及预防(2),6. 局部刺激、静脉炎：氮芥类、VCR/VDS、蒽环类、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0% Procaine封闭、MgSO4湿敷、静脉炎软膏、紫色消肿膏。7.低血压：VCR、美罗华、甲基苄肼、健择。8.出血性膀胱炎：CTX、异环磷酰胺、L-Asp。水化、碱化尿液、Mesna（CTX和异环时）。 9. 肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、顺铂/卡铂、健择（Gemcitabine）等。保肝治疗（谷胱甘肽等）。,化疗药物副作用及预防(3),10.心肌毒性：蒽环类(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、VDS/VCR、BLM、异环、健择。可予门冬氨酸钾镁。11.肾毒性：异环磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、顺铂/卡铂、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥。肾小管毒性：顺铂。水化。 12.神经毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、 MTX、 Topotecan、异环、瘤可宁、DITC、ADM、甲基苄肼、氮芥、异环磷酰胺、顺铂/卡铂、VP16、美罗华、健择。13.耳毒性：顺铂/卡铂。,化疗药物副作用及预防(4),14. 皮肤色素沉着：平阳霉素、马利兰、CTX、ADM等。15. ATRA：高颅压、高白细胞和维甲酸综合征。表现、处理。16. L-Asp：急性胰腺炎、高血糖（DM）、低蛋白血症、低纤维蛋白原血症（出血）。过敏反应发生率520%。L-Asp皮试：制成20 IU/ml的皮试液，用0.1ml皮试液（约2.0 IU）做皮试，至少观察1hr。必须皮试（-）才能用药，但皮试（-）并不能完全排除过敏反应的可能性。,化疗药物副作用及预防(5),远期副作用：1. 激素副作用：近期、远期2. 肺间质纤维化：卡氮芥、马利兰、马法兰、BLM(1023%)、平阳霉素、 MTX、瘤可宁。3. 生殖系统损害：多种化疗药物。4. 继发第二肿瘤：氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、铂剂等多种药物。,一些特殊用法(1),避光使用：铂制剂、米托蒽醌，VP16。仅静脉推注：蒽环类。勿静脉推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。现用现配：L-Asp、蒽环类、抗生素类。仅以NS溶化：VP-16、VM-26、IDA。仅以5%GS溶化：吡喃阿霉素、AMSA。可以IT者：MTX、Ara-C、Dex。,一些特殊用法(2),可透过BBB者：VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。部分透过： MTX、异环、氮芥、VP-16、马法兰、 BLM、DITC、As2O3。可以腔内注射者：氮芥(1020mg)、消瘤芥(AT-1258，20mg)、顺铂(3060mg)、BLM(20-40mg)、EPI(60mg)、MTX(3040mg)、ADM(3040mg)、Epirubicin(50-60mg)、VP16(100-200mg/m2)、IL-2(50万U)。,药物总量,蒽环类：ADM 500 mg/m2, DNR/EPI 750 mg/m2。博来霉素： 400 mg。氮芥：30 50 mg。甲基苄肼：7 10 g. CTX：8 10 g/次。Ara-C 36 g/次。,主要化疗方案,AML诱导治疗,标准方案：DADNR 4050mg/m2/d，i.v. d13Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17 参考方案：HAHHT 34mg/m2/d，i.v. d1-7Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d1-7APL(AML-M3): ATRA 2040mg/m2/d，po d145As2O3 10mg/d，i.v. d1-28,AML巩固治疗,共3个循环以下方案治疗(1) DA：同上。(2) HE： HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7(3) 中剂量Ara-C(MD-Ara-C): Ara-C 1.0g/m2/次，i.v. Q.12h，d1-d3。,ALL诱导方案,标准方案：VDLPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d1,2,3L-ASP 6000U/m2/d，i.m. d1728Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用 参考方案：VDCPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d1,2,3,15,16,17CTX 600mg/m2/d，i.v. d1,15Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用。,ALL巩固方案,共3个循环以下方案治疗：(1) VDLP或VDCP。(2) EA：VP16 100mg/m2/d，i.v. d17 Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17。(3) 大剂量氨甲喋呤(HD-MTX)： MTX 11.5g/m2/d 1/3量在12小时内静脉快速滴入，余2/3量维持24小时静脉滴入。同时鞘内注射MTX 10mg。停药12小时后始用CaFH4 912mg/m2，i.m. Q.6h，共8次进行解救。,HL治疗方案,1. MOPP：每28天重复一次 氮芥 6mg/m2 i.v. d1, d8. VCR 1.4mg/m2 i.v. d1, d8 甲基苄肼 100mg/m2 po d1-d14 Pred. 40mg/m2 po d1-d142. ABVD：每28天重复一次 ADM 25mg/m2 i.v. d1, d15 平阳霉素 10mg/m2 i.v. d1, d15 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1, d15 DITC 375mg/m2 i.v. d1, d15,NHL治疗方案(1),1. CHOP：每21天重复一次 CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/日 p.o. d1-d5 2. CE: 每21天重复一次 卡铂 400mg i.v. d1 VP-16 100mg i.v. d1-d4,NHL治疗方案(2),3. ESHAP:VP16 100mg, i.v. D1-4顺铂 25mg/m2, i.v. D1-4甲强龙 500mg/m2, i.v. d1-4Ara-C 1g/m2, i.v. Q12h, d5,MM治疗方案（1）,M2方案：初治病例。间歇2周，5周为一疗程。 BCNU 0.5mg/kg iv d1 CTX 10mg/kg iv. d1 Melphalan 0.25mg/kg PO. d1-d4 Pred. 1mg/kg PO d1-d7 o.5mg/kg PO d8-d14 VCR 0.03mg/kg iv d21可同时给予：博宁 90mg, i.v. drip, 每28天一次。反应停 200400 mg/日。,MM治疗方案（2）,耐药病例1. VAD方案： 25天为一疗程VCR 0.