张金铎讲课PE诊断和治疗的进展

肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展张金铎,一、前言 肺栓塞发病率高 肺栓塞误诊率高 肺栓塞病死率高 肺栓塞医疗纠纷多 肺栓塞涉及的学科多 肺栓塞防治研究进展快 肺栓塞是可以治好的,二、 定义(一)肺栓塞（pulmonary embolism）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。(二)肺梗死(pulmonary infarction)：肺栓塞发生肺 出血或坏死者。(三)大块肺栓塞(massive PE)：栓塞2个肺叶或以上 者,或小于2个肺叶伴血压下降者(40mmHg/15min以上)。(四)非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞(submassive PE)右室运动机能减 弱者。(五)肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成(in situ pulmonary thrombosis)。,三、病因及诱因 （一）病因 Virchow 三要素 - 血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤(近代概念！) 肺动脉血栓栓塞栓子最经常来自下肢和盆腔静脉系统 右心房室及其他体静脉系统（上肢等） 原发凝血和纤溶机制障碍（特发性VTE） 除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子,（二）诱因 约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%70%可找到诱因。常见的诱因有： 下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术（包括操作）、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、抗磷脂综合征、妊娠及口服避孕药等。,四、病理生理改变 心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。 （一）血流动力学：机械性堵塞、反射性血管痉挛及体液因子等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高（肺血管截断面积堵塞30%50%以上），重塑；心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。,（二）呼吸功能：肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，支气管痉挛，气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，通气/灌注比失衡，死腔增大，肺内分流增多，右房压增高，卵园孔开放等致低氧血症，低碳酸血症（过度通气）及呼吸性碱中毒。 氧运输量下降。 （三）深静脉血栓形成：高凝、淤滞、损伤、易栓症、静脉瓣，静脉压升高，体位改变，栓子脱落；侧枝循环形成（慢性），血栓形成后综合怔。,五、临床类型和表现 肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞1-2个肺段无任何症状到16-17个肺段发生猝死不等。 （一）常见的临床类型有： 1猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大面积肺栓塞） 3急性肺原性心脏病型 4肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6慢性栓塞性肺动脉高压型 此外，还有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞 急性、亚急性、慢性,（二）症状 肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真、仔细询问。根据ICOPER 2454例肺栓塞统计分析，常见的症状： 1呼吸困难（82%），尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因、部位及是否是突然发生等。值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。,2胸痛（49%），有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。 3咯血（7%），提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。慢性栓塞性肺动脉高压患者的咯血与急性肺梗死不同，主要由支气管粘膜下支气管动脉代偿性扩张破例出血。,4咳嗽（20%）：多为干咳，少痰，可伴哮鸣音。 5晕厥（14%）：急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一时性脑缺血引起。可为首发症状。 6无症状者：6.9%。 特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。,（三）体征：肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。 1一般情况 （1）体温：可以正常，也可升高，多在385以下；也可高达395以上，系急性血栓性静脉炎引起。 （2）呼吸变快，20次/分即有诊断意义，也是病情变化的重要指标。 （3）脉搏加快，通常90次/分。 （4）血压下降，通常提示为大块肺栓塞。 （5）紫绀，不多见，如出现提示病情严重，常为急性肺原性心脏病。,2肺脏：可无任何异常体征。如一侧肺栓塞范围较 大，肺容积可缩小，气管移向患侧，膈肌抬高。肺可有干、湿罗音、胸膜摩擦音及胸腔积液体征，约26%可听到肺血管杂音，随吸气增强。 3心脏：可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征，急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。 4颈静脉：颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。（见中国循环杂志如何掌握心血管病体征，2000，15（2）：122-123）。,5下肢静脉：75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。血栓形成后综合征。,六、实验室检查 （一）心电图 肺栓塞心电图改变虽是非特异性的，但如与病情相结合，对诊断的帮助很大。并常是一柄 “双刃剑”，用得恰当有助于诊断，用得不当反成为误诊的“陷阱”（如冠心病）。急性肺栓塞常见的心电图改变有：SI 加深（平均约2.2mm），电轴右移或右偏，QIII 和TIII 倒置，T V1-4 （有时仅TV1-2）倒置，并多呈对称性 “冠状T” 样图形，ST 段压低或抬高，右束支传导阻滞（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）挫折、粗顿，或SI 、III、aVF 挫折，顺钟向转位，肺型P波及心律失常（窦速、室上性心动过速、房扑、房颤等）。 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需动态观察、比较，一日数图。慢性栓塞性肺动脉高压心电图多呈典型右心室肥厚图型。（Rv1+Sv51.05mV）,（二）胸部放射线检查 1 X线胸片 异常征象约占72%80% ，但有症状的肺栓塞多有异常改变。最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。少见的有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影（Hampton 驼峰征），以及胸腔渗液少到中量。肺阴影和胸腔积液提示为外围型梗死，多来自小腿静脉。 X线胸片也可以完全正常。 另外，常见的X线征象还有气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。,2胸部CT检查 有螺旋CT和电子束CT（UFCT），平扫和增强（CTPA），后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，有替代肺动脉造影之势。常见的征象直接的为：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。 CT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。,3磁共振成象（MRI） 包括核磁共振肺动脉造影（MRPA），已用于肺栓塞的诊断研究。目前应用镓元素增强已能在一次呼吸中得到高分辨率的影像。MRPA 诊断肺栓塞的敏感性为75% 100%，特异性为95%100%，但对亚肺段栓塞的诊断受限。MRPA常见的肺栓塞影像类似肺动脉造影。,4肺动脉造影 是诊断肺栓塞的金标准。 最有价值的征象是： 动脉充盈缺损 肺动脉分支完全堵塞（截断现象） 肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空延迟 肺动脉造影检查也有一定的局限性，如不易区别充盈缺损是由血管堵塞引起，抑或由闭塞引起，是血栓形成，抑或血栓栓塞。该检查有一定危险性，特别是对并发肺动脉高压的患者，致残率约1%，死亡率为0.01% 0.5%。因此，在决定实施肺动脉造影时，应权衡利弊，慎重考虑。,（三）放射性核素肺显像 1包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像，是无创、安全、有价值的诊断性检查方法。肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。为提高诊断的准确性，辅以肺通气显像检查。 2肺通气/灌注显像的常见结果： （1）肺通气显像正常，灌注呈典型肺段性缺损，高度可能为肺栓塞； （2）病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死除外）； （3）肺通气显像异常，肺灌注无缺损，为肺实质性疾病； （4）肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。,(四)超声心动图（经胸、经食管） 是有价值的无创性诊断和鉴别诊断的方法，特别是对重症或不能做其他检查的患者尤为重要。可发现： 1直接征象：可显示肺动脉主干及左肺动脉干内血栓、右心房室内血栓。 2间接征象： （1）右室扩大； （2）右室运动减弱； （3）心室间隔左移，左室变小，呈“D”字形； （4）肺动脉变宽； （5）三尖瓣返流； （6）三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。 3.是急性肺栓塞危险度分层的重要依据。,（五）动脉血气分析 曾被认为是诊断肺栓塞的筛选指标，晚近认为其诊断价值有限。常见的动脉血气改变是低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒，后两者在肺栓塞较多见，如PaCO2 和pH正常可能是诊断肺栓塞的反指征。,（六）血浆D-二聚体（D-Dimer） D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏感性高；但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加，故特异性不强。如D-Dimer500 g/L ，提示无急性肺栓塞存在（结合下肢血管Dopple检查），可不必再做肺动脉造影检查。,(七)下肢静脉检查 下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志，因此，DVT的检查十分重要。因约半数DVT患者物理检查正常，故常需借助实验室检查进一步确定。常用的方法有：传统的静脉造影术，血管超声多普勒检查，放射性核素静脉显像及下肢阻抗容积波图。 1传统静脉造影术：可清楚地显示静脉栓塞的部位、性质、程度、范围和侧枝循环，以及静脉功能状态。但可能引起局部疼痛，过敏反应及静脉炎加重，甚或栓子脱落，再次发生肺栓塞，因此，传统静脉造影已较少应用。,七、肺栓塞的诊断（一）诊断要领1. 我国肺栓塞不少见；2要提高肺栓塞的诊断意识；3典型的肺梗死少见，多数患者仅 有1-2个症状；4注意下肢深静脉血形成的检查；5实验室检查与临床紧密相结合；6不要漏诊，也不能“过多诊断”。,（二）临床初步诊断的基础和意义： 1高危因素； 2症状的询问及分析，如呼吸困难 （胸憋 闷）、胸痛、晕厥及猝死等； 3体征的检查，颈静脉和下肢静脉； 4一般实验室检查：X线胸片、心电图、动 脉血气及D-二聚体等； 5. 临床印象：肺栓塞高度可能、中度可能、 低度可能、不可能。,（三）可确诊肺栓塞的技术与方法 1肺动脉造影（金标准） 2增强CT（螺旋、电子束） 3磁共振肺动脉造影 4放射性核素肺显像（灌注、通气） 5超声心动图 6（DVT的检查）,急性肺栓塞的诊断策略,高危因素,心电图/X线胸片,症状、体征,动脉血气分析,下肢DVT检查,超声心动图,D-二聚体测定,诊断性结论,肺通气/灌注显象,70岁）。,（）溶栓治疗的具体实施 1）明确诊断； 2）2周内时间窗（2周以内溶栓，2周以上抗凝）； 3）审慎考虑溶栓适应证和禁忌证； 4）选择溶栓药； 5）检验血型并备血； 6）套管针静脉保留穿剌； 7）溶栓过程患者少搬动； 8）不并用肝素，溶栓后再应用； 9） 注意出血； 10） 溶栓前后观察呼吸、心率、血压、指脉搏SaO2和心电图等变化； 11）翌日做肺灌注显像、增强、A或肺动脉选影复查。必要时二次溶栓。,(5) 特殊情况的溶栓治疗 1.深静脉血栓形成(DVT) 2.肺栓塞二次溶栓问题 3.咯血患者的溶栓治疗 4.体动脉血压正常右心室功能不全或肺动脉压增高的溶栓问题 5.症状性肺栓塞溶栓问题 6.妊娠并发急性肺动脉血栓栓塞的溶栓治疗,抗凝治疗 （1）目的：防止血栓（肺及静脉）发展和复发。 （2）机制：1）肝素与抗凝血酶III（ATIII）起作用，构形改变，增加抗凝作用；2）华法林是维生素的拮抗剂，阻止凝血因子II、VII、IX和X 的羧酸酯的激活。 （3）适应证：1)较小的肺栓塞且血流动力学稳定者； 2)不适于溶栓治疗或溶栓治疗无效者。 3)溶栓后抗凝。 （4）禁忌证：与溶栓相同。 （5）抗凝药物：肝素（普通肝素、低