成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,中华医学会重症医学分会2006 年10 月,表1 推荐级别与研究文献的Delphi 分级推荐级别A 至少有2 项I 级研究结果支持B 仅有1 项I 级研究结果支持C 仅有II 级研究结果支持D 至少有1 项III 级研究结果支持E 仅有IV 级或V 级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/ 或假阴性错误的风险较高III 非随机,同期对照研究IV 非随机,历史对照研究和专家意见V 系列病例报道,非对照研究和专家意见,全球每年有1 800 万人发生严重感染每天大约有1 400人死于严重感染,原因,人口老龄化慢性病的增加人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用,严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征,其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,推荐意见1 :感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。( E 级),严重感染与感染性休克的诊断,1991 年8 月美国胸科医师学会(ACCP) 和重症医学会(SCCM) 联席会议对全身炎症反应综合征(SIRS) 规定了明确的定义和诊断标准:SIRS 是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤,胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现,可以认为有这种反应的存在: (1) 体温 38 或 90 次/ min ; ( 3 ) 呼吸频率 20 次/ min , 或PaCO2 12 000/ mm3 , 10 %。,American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference : Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsisJ . Chest , 1992 ,101 :1 644.,由致病微生物所引起的SIRS 为全身性感染(Sepsis) ;严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。,临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括:,(1) 临床上有明确的感染; (2) 有SIRS 的存在; (3) 收缩压低于90mmHg 或较原基础值下降的幅度超过40mmHg ,至少1 小时或血压依赖输液或药物维持; (4) 有组织灌注不良的表现,如少尿( 4mmol/ l ,病死率达80%血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高,ABRAMSON D ,SCAL EA T M ,HITCHCOCK R ,et al. Lactate clearance and survival following injuryJ . J Trauma ,1993 ,35 :584 - 589.,感染性休克病人复苏6 小时内乳酸清除率10 %者,血管活性药用量明显低于清除率低的病人,且病死率也明显降低(47. 2 %vs. 72. 7 %, p 2mmol/ L 所持续时间动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。,推荐意见10 :严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。(C 级),组织氧代谢,消化道黏膜pH 值(pHi) 是主要反映组织细胞氧合状况的指标研究显示:严重创伤病人24 小时连续监测pHi ,pHi 7. 30 组存活率明显高于pHi 7. 30 组;pHi 65mmHg ; (3) 尿量 0. 5 ml/ kg/ h ; (4) ScvO2 或SvO2 70 %。若液体复苏后CVP 达8mmHg12mmHg ,而Sc2vO2 或SvO2 仍未达到70 % ,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30 %以上,或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。,当病人有全身炎症反应综合征的表现,且血乳酸 4mmol/ l 提示严重组织乏氧,应接受EGDT。严重感染的病人,单纯提高氧输送可能难以维持氧供和氧需之间的平衡,因此应尽量减少患者氧需求。机械通气、镇静、镇痛既可以减少呼吸作功,又能降低呼吸肌耗氧。在接受机械通气的病人,因为其胸腔内压较高,允许中心静脉压达到12mmHg 15mmHg , 腹内压高的病人也是如此。,推荐意见12 :对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。(B 级)推荐意见13 :严重感染与感染性休克早期复苏应达到:中心静脉压812mmHg ,平均动脉压65mmHg ,尿量0. 5ml/ kg/ h中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70 %。(B 级)推荐意见14 :在严重感染与感染性休克早期复苏过程中,当中心静脉压、平均动脉压达标,而ScvO2 中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70 % ,可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积30 %和/ 或多巴酚丁胺。(B 级)推荐意见15 :复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体,没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。(C 级),血管活性药物、正性肌力药物,在容量复苏的同时,亦可考虑合并应用血管活性药物和/ 或正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。,常用的药物,多巴胺去甲肾上腺素血管加压素多巴酚丁胺,多巴胺(Dopamine),作为感染性休克治疗的一线血管活性药物,多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能和受体的兴奋效应,在不同的剂量下表现出不同的受体效应。小剂量( 5g/ kg/ min) 多巴胺主要作用于多巴胺受体(DA) ,具有轻度的血管扩张作用。中等剂量(5g10g/ kg/min) 以1 受体兴奋为主,可以增加心肌收缩力及心率,从而增加心肌的做功与氧耗。大剂量多巴胺(10g20g/ kg/ min) 则以1 受体兴奋为主,出现显著的血管收缩。既往认为小剂量( 4mmol/ L ,立即给予液体复苏(20ml/kg) , 如低血压不能纠正, 加用血管活性药物, 维持MAP 65mmHg ;持续低血压或血乳酸 4mmol/ L ,液体复苏使CVP 8mmHg ,ScvO2 70 %,血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1h2h 内放置中心静脉导管,监测CVP 和ScvO2 ,开始积极液体复苏,6h 内达到上述目标,并通