AHA脑出血诊疗指南

Wang HaoThe sixth affiliated hospital of Kun Ming Medical University,Guidelines for the Management of SpontaneousIntracerebral Hemorrhage,Spontaneous,nontraumatic intracerebral hemorrhage(ICH) remains a significant cause of morbidity and mortality throughout the world；脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为(12-15)10万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15，占所有住院卒中患者的10-30，我国的比例更高，为18.8-47.6。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20-30。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年；,Liu m，wu b，wang wz，et a1stroke in china：epidemiology,prevention,and management strategiesJlancet neurol,2007，6(5)：456464Wang yl，wu d，liao x，et a1burden of stroke in chinaJint J stroke，2007，2(3)：211213,目前自发性脑出血的诊断和治疗指南主要有：,Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al. 2015. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46(7): 2032-60. 30页Steiner T, Al-Shahi SR, Beer R, et al. 2014. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 9(7): 840-55. 中国脑出血诊治指南（2014）. 中华神经科杂志, 2015,0(6):435-444. 10页,Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage,emergency diagnosis and assessment；Medical Treatment for ICH；Inpatient Management and Prevention of Secondary Brain InjuryProcedures/SurgeryOutcome Prediction and Withdrawal of Technological SupportPrevention of Recurrent ICHRehabilitation and RecoveryFuture Considerations,1.Emergency Diagnosis and Assessment, 是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为 发病后几小时内早期恶化很常见。约的患者在急救医疗服务（ ，）初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷量表（）评分下降 分，另有-的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化。因此，早期的积极处理至关重要。Prehospital ManagementED ManagementNeuroimaging,1.1Prehospital Management, 的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中（见近期2013 急性缺血性卒中早期诊疗指南）。主要目的：提供气道管理（如果需要）、提供心血管支持和转运到距离最近的经过认证的高级卒中中心(CSC)或初级卒中中心(PSC)其次目的：获取病史，包括症状出现时间（最后看起来正常的时间）、医疗史、用药史、药物滥用史，和从家属联系信息；已有研究证明，院前预警可显著缩短急诊入院至检查时间。通过对在急救车上装配 及相应设备，以在院前完成 检查是可行的，并且有利于将患者准确分诊到合适的医院以接受进一步专业治疗。,2013 急性缺血性卒中早期诊疗指南,对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐，C级证据）。,1.2ED Management,急诊应当具备处理 患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。处理 患者必须具备神经科、神经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护人员。患者到达急诊后，应当由医师与护士尽快接诊或会诊，并进行简短而高效的临床评估。对于无条件进行院内会诊的机构，通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手段；常规评估必须包括：标准基线严重程度评分（NIHSS评分，GCS评分，ICH评分）快速安排患者入住卒中单元或神经重症加强治疗病房（NICU），并且尽快开始早期管理迫切需要处理：早期强化降血压。逆转凝血异常；,1.3 Neuroimaging,怀疑出血性卒中：呕吐、收缩压大于220mmHg，严重的头痛，昏迷或意识水平下降，症状在数分钟至数小时进展；但以上症状的特异度不高，故有必要进行神经影像学检CT和MRI均可作为首选的影像学检查，CT对于急性期脑出血十分的灵敏，可作为金标准；梯度回旋系列和T2加权成像对于急性出血的诊断与 敏感性相当，并对陈旧出血的鉴别更胜一筹 后早期神经功能恶化往往与活动性出血相关，而活动性出血在 症状出现后通常仍持续数小时。血肿增大出现时间较早并增加了远期预后不良和死亡的风险。在对发病后 内进行了头部 检查的患者复查 发现，血肿体积增大超过原体积 / 以上的患者比例高达-。CT血管成像（CTA）和对比增强CT可以来识别那些脑出血扩大的高风险患者，通常称为点征（Spot sign）,点征：在行CT扫描时应用静脉对比增强扫描可以发现血肿内渗出信号，预示着血肿将扩大，称为“点征”（血肿内增强信号）点征”产生的病例生理机制目前尚不确定。可能是：（1）造影剂由破裂血管渗出；（2）造影剂在塌陷血管处聚集；（3）微细毛细血管或微动脉瘤。活动性出血提示病情将进一步加重，慎用脱水药，严格控制血压。,1.3 Neuroimaging,早期识别血管的异常常可以改变临床决策并影响 患者的预后：危险因素：年龄65岁，女性，不吸烟、脑叶出血、脑室扩大、没有高血压及凝血病病史）；CTA、CTV、MRA、MRV可用来识别这些异常（动静脉畸形、肿瘤、烟雾病、静脉窦血栓形成）。影像学证据支持血管畸形是脑出血的原因包括：存在蛛网膜下腔出血、脑出血边缘的血管扩大或钙化，静脉窦或皮层静脉信号过度衰减（高密度），异常的血肿形态，与脑出血的发生时间不成比例的脑水肿，不寻常的出血部位，及其他颅内病变的存在（如占位）对于脑叶出血、年龄 岁、无高血压的患者，在 平扫后进行 检查更有助于发现继发性出血的病因，而血肿位置、相应的水肿带异常或静脉窦内异常信号通常提示静脉窦血栓，应进行或检查,脑出血分类,推荐意见,1.基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2.采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）；3.行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（b 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（a 类推荐，B 级证据；同上一版指南）。,Medical Treatment for ICH,Hemostasis and Coagulopathy, Antiplatelets, and Deep Vein Thrombosis ProphylaxisVKA-Related ICHNew Anticoagulant MedicationRelated ICHAntiplatelet MedicationRelated ICHrFVIIa in ICH Not Related to Anticoagulant AgentsThromboprophylaxis in ICH PatientsBP and Outcome in ICH,2.1Hemostasis and Coagulopathy, Antiplatelets, and Deep Vein Thrombosis Prophylaxis,危险因素：口服抗凝药物（OACs）（占ICH的12-20%，、，随着人口老龄化及近年来抗凝药物使用的增加，此比例仍在上），抗血小板药物，遗传性或获得性凝血因子缺乏，遗传性或获得性血小板异常；维生素拮抗剂（ ，）如华法林是目前最用的口服抗凝药，但无需监测凝血指标的新型口服抗凝药的使用也在逐渐增加，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班。与 相比，这些药物致 风险较低。早期了解 患者抗栓或抗凝药物使用史有助于针对性地采取治疗手段。对于已知存在凝血因子缺乏或血小板异常的患者，应及时（或在血液学专家的指导下）置换合适的凝血因子或血小板。正在静脉使用肝素的患者若发生自发性，应按照 或 的剂量（最高剂量 ）通过静脉予以硫酸鱼精蛋白中和肝素，此剂量可根据停止使用肝素的时间进行调整。使用低分子肝素的患者也可采用类似剂量中和，但中和效果可能不完全。,2.2 VKA-Related ICH,VKA相关性脑出血的治疗快速校正INR是关键；之前，新鲜冰冻血浆（FFP）联合维生素K治疗是唯一的办法，最近，凝血酶原复合物（PCCs），活化第V因子抑制物分流活性凝血酶原复合物（PCC FEIBA），rFVIIa（重组活化凝血因子VIIa）等治疗方法可能有其潜在治疗效果；单独静脉使用维生素K对于逆转INR或许效力不足，但所有的患者必须使用维生素K5-10mg iv，如果患者的肝功能正常的话，2小时左右开始发挥作用，大约24小时达到作用的顶峰；FFP使用需要经过交叉配血，并且有发生免疫或者感染反应的并发症并且需要大量的血浆才能完全校正INR，一项研究表明，单独使用FFP并不能完全且快速的校正凝血异常；,PCCs用来治疗第IX凝血因子缺乏（B型血友病）。三个PCC凝血因子包括：II, IX和 X，四个PCC凝血因子还包括VII，PCCs不需要交叉配血，可以小剂量使用（20-40ml），并且可以抑制感染因子；但PCC可以引起一些血栓并发症，虽然很少见；PCCs 可使使用 的患者的 数分钟内恢复正常 具体的VKA相关性脑出血的INR校正值并不清楚，大多数的研究取的是1.3INR1.5;rFVIIa,批准用来治疗治疗血友病的药物，其作用是抑制因子VII缺乏，或许也可以用来治疗OCAs相关性脑出血；尽管rFVIIa可以快速使VKA相关性脑出血患者的INR正常，但其不能再补足所有的维生素K依赖性因子，不如PCCs那样更加有效的恢复血栓形成机制，因此目前并不推荐,推荐意见,合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（类推荐，C 级证据；同上一版指南）；由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（b 类推荐， B 级证据）。rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用 rFVIIa（类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）；对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；,2.3 New Anticoagulant MedicationRelated ICH,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班的半衰期为5-15h，血液病学专家评估其APTT、PT、CT等是合理的，并且因病人而异；可能有效的逆转策略包括：FEBIA、其他PCCs或rFVIIa；FFP效果不确切，维生素K无效；有研究表明，FEIBA或rFVIIa可能对直接凝血酶抑制剂（达比加群）更加有效，PCCs对凝血因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）更加有效，但是这些数据有限；活性炭可能对刚服用达比加群、阿哌沙班或利伐沙班等数小时内的患者有效；血液透析可能对达比加群有效，但是对利伐沙班或阿哌沙班效果不佳，因为他们与蛋白的结合程度高；特效解毒药正在进行早期的临床研究,推荐意见,对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化,2.4 Antiplatelet MedicationRelated ICH,抗血小板药物的使用和血小板功能障碍与脑出血的血肿扩大和预后不良的研究结论不一致；推荐意见：曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（b 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；,2.5 rFVIIa in ICH Not Related to Anticoagulant Agents, 也被用于非口服抗凝剂相关 的治疗。虽然期临床试验发现发病后 内使用 有助于控制血肿增长并改善临床结局，但期临床试验并未获得相应的理想结果并且在期临床试验中，相对于安慰剂，增加了血栓栓塞性并发症的发生率（vs ），期临床试验中动脉事件发生率显著高于对照组。因此，目前尚无证据证明 在 患者中的有效性，其是否能够使部分 患者获益还有待进一步研究推荐意见：尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用 rFVIIa（类推荐，A 级证据；同上一版指南）；,2.6 Thromboprophylaxis in ICH Patients,ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗（intermittent pneumatic compression，IPC）以预防深静脉血栓形成（类推荐，B 级证据）；加压性弹力袜（elastic stockings）对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）；症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（b 类推荐，B 级证据；同上一版指南）；对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa 类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。,2.7 BP and Outcome in ICH,由于应激、疼痛、颅内压增高、高血压病史等原因，在 急性期血压升高十分常见而高收缩压与 后血肿增大、神经功能恶化、残疾和死亡均相关；急性脑出血抗高血压研究(ATACH)和急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT) 为脑出血患者早期降压提供了重要依据。,INTERACT2研究概述,INTERACT2研究,这是一项期临床试验,纳入了2839例发病6h内（疑问）且收缩压在150220mmHg（疑问）的ICH患者共2794例患者可判断主要观察终点,其中试验组1382例,接受早期强化降压(1h内将血压降至140mmHg以下并维持7d),对照组1412例,接受标准治疗(将血压维持在180mmHg以下);试验组中719例(52.0%)和对照组中785例(55.6%)患者死亡或残障mRS评分3(OR=0.87,95%CI:0.751.01;P=0.06)而次要终点事件分析发现,早期强化降压组功能预后显著优于对照组(OR=0.87,95%CI:0.771.01;P=0.04),且EQ-5D评分显示,试验组生活心理质量高于对照组(0.600.39比0.550.40,P=0.002),INTERACT2研究评价,INTERACT2研究多亚组分析均表明早期强化降压治疗的有效性；未直接证明降压治疗开始时间与预后的关系,亦未证明强化降压是否对血肿增大有预防效果更重要的是,治疗组中仅1/3的患者在1h内达到目标血压值(1/2患者在6h内达目标血压值),且75%的患者血肿量220mmHg出血量大甚至需要外科手术减压的ICH患者,目前尚缺乏相关证据由于血压下降的速度和程度在不同药物不同给药方式间也不一样,因此在选择药物时是否应当考虑其可行性药理可能的不良反应及费用。,2.7.1 Safety of Early Intensive BP-Lowering Treatment,研究发现，脑出血患者的缺血半暗带不明显，血肿周围的信号衰弱影与血管外渗的血浆有关；CTP研究表明，小-中等量脑出血患者早期强化降血压，SBP140mmHg并不会使得血肿周围区域的脑血流量（CBF）减少基于尼卡地平的脑出血发病3小时内患者在30分钟（范围15-45分钟）内将血压降至SBP220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。,中国脑出血诊治指南（2014）关于血压管理的推荐,应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)。当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16090mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐，C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(级推荐，B级证据)。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。,Inpatient Management and Prevention ofSecondary Brain Injury,General MonitoringNursing CareGlucose ManagementTemperature ManagementSeizures and Antiseizure DrugsManagement of Medical Complications,3.1 General Monitoring, 患者通常在发病后数天内机体一般状况及神经功能均不稳定。将患者送入密切监护的 可降低病死率。 研究中绝大多数患者均在特定的神经单元中接受治疗而非一般的重症监护室。应对 患者频繁进行生命体征、神经功能评估、持续心肺监护及循环血压、心电、脉搏血氧监测。静脉予以血管活性药物的患者应予以持续有创性血压监测。,3.2 Nursing Care,卒中联盟在综合卒中中心建设的共识中，重症监护室内对 患者的特殊护理包括：（）持续颅内压监测、脑灌注压监测及血流动力学监测；（）对颅内压、血压、机械通气、发热、血糖实行量化管理；（）对活动受限患者通过体位管理、气道护理，并在生理允许的范围内进行适当活动以预防相关并发症。将以上几条规定为专业护士必须培训的内容推荐护士应当具备精确评估神经功能的能力，包括、 评分等。,推荐,ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。,3.3 Glucose Management,血糖过高是ICH患者死亡率高和功能结局不良的预后因子。有研究表明，ICU患者使用胰岛素控制使得血糖控制在80-110mg/dl可改善预后。低血糖也可造成患者的预后不良和死亡率升高。应监测血糖，且避免血糖过高或过低（类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）。,3.4 Temperature Management,发热对于脑出血的患者十分常见，尤其是脑室出血的患者，并且可能会恶化其结局发热的持续时间与患者的结局有关，并且可以成为这些患者的不良结局的预后因子。发热还与患者的血肿增长有关，尽管其因-果关系尚不确定。维持正常体温可能最有利于患者的预后，动物和人的实验表低体温可以减轻血肿周围水肿，但其治疗尚需要更进一步研究。治疗 ICH 患者的发热症状是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。,3.5 Seizures and Antiseizure Drugs,脑出血后早期（1周内）的临床痫性发生率约为16%，主要发生于症状开始时或者接近症状发生时；累及皮层是脑出血后痫性发作的最主要的危险因素；研究表明，预防性抗癫痫药物治疗科减少脑叶出血患者的痫性发作可能，但队列前瞻性研究表明其与痫性发作和神经功能结局和死亡率无明显关系；1.临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（类推荐， A 级证据；同上一版指南）；2.精神状态改变且 EEG 显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（类推荐， C 级证据；同上一版指南）；3.持续 EEG 监测可被用于神志受抑制程度超过脑损伤程度的 ICH 患者（a 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；4.不建议预防性应用抗癫痫药物（ 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。,3.6 Management of Medical Complications,吞咽困难和误吸是患者发生肺炎的最主要的危险因素。吞咽困难定义为上消化管的吞咽运动异常，包括：吞咽的有效性和安全性受损，运动的延迟，运动范围的减小和直接误吸；所有患者均需行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；,3.6 Management of Medical Complications,严重的心血管事件和卒中后急性心肌梗死、心力衰竭、室性心律失常和心脏骤停所致心源性死亡；ICH患者，入住24小时内肌钙蛋白水平升高0.4ng/mL发生在大约15%的脑出血住院患者，其与患者的住院期间死亡率增加有关，但与30天死亡率无关心力衰竭发生可能与心肌缺血、心肌梗死、应激诱导心肌病、未控制高血压有关；神经源性肺水肿表现为急性神经系统受损后，突发的和快速进展的组织间歇和肺泡水肿，最常见于蛛网膜下腔出血，但在脑出血患者中也比较常见；影像学上与心源性水肿难以区分，需要数日才能区分。机械通气通常用来保护气道和最大化氧携带量。ICH患者由于多种原因，其患ARDS的风险较大。但是其预防方法尚不确切。但，当脑出血的患者出现ARDS时候，可以使用非脑出血的ARDS患者使用的通气策略（低潮气量通气），但是，也需要预防ICP和脑血流氧含量不足。在 ICH 之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。,3.6 Management of Medical Complications,其他ICH并发症包括：急性肾损伤、低钠血症、胃肠道出血、营养不良、泌尿道感染、卒中后抑郁。急性肾损伤（Oleinik等定义为肌酐升高至少25%或0.5mg/dl，至肌酐最少1.5mg/dl），其发生率为8%，其发生为综合性有所致,Procedures/Surgery,4.1 ICP Monitoring and Treatment,由于颅内压升高的常见原因在于脑室内出血所致的脑积水或血肿（或血肿周围水肿）的占位效应，故而体积较小的血肿和局限性的脑室内出血通常不需要特殊的治疗来降低颅内压。颅内压升高更常见于年轻的幕上脑出血的患者。急性期脑出血患者出现脑积水与其预后不良有关。,脑室导管插入侧脑室可引流脑脊液以降低颅内压。脑实质颅内压监测设备可以插入脑实质内，以监测颅内压，但是不能引流脑脊液。颅内压监测的风险：感染、颅内出血。颅内感染或出血的风险脑室监测设备较脑实质监测设备更常见。在插入监测装置前应评价患者的凝血功能。既往应用抗血小板药的患者在操作前可输血小板，口服华法林的患者在插管前可能需要逆转其凝血功能异常。对于ICH患者究竟使用脑室导管还是脑实质导管装置，应根据脑积水或脑室梗阻患者引流脑脊液的特殊需要，并对监测风险与ICP管理的未知效果进行权衡。,管理颅内压升高的主要原则,GCS评分3-8分的患者放置颅内压监测装置，维持颅内压20mmHg，脑灌注压在50-70mmHg之间，其调节需要根据脑的自身调节能力来定。颅内压升高和脑灌注压下降与死亡风险有关。CPP70-80mmHg与脑组织缺氧和预后不佳有关。对于因血肿占位效应、小脑幕疝、严重脑室血肿和脑积水等原因所致 分的 患者，可考虑予以颅内压监测及相应治疗,处理方法概述,最基本的原则包括：头位抬高30、使用弱镇静剂、避免气管内套管压迫颈静脉。甘露醇或高渗盐水可以用来降低急性期的颅内压升高，并且高渗盐水似乎更有效。由于脑脊液流出受阻所致的脑积水和脑室扩大，可以考虑行脑脊液分流术。外科治疗手段还包括血肿清除术和去骨瓣减压（DC）；挽救治疗措施还包括：巴比妥昏迷或轻度低体温；不推荐使用糖皮质激素，因为其对脑出血所致颅高压效果不佳，并且并发症更多。应用脑组织氧供及微渗透监测但由于样本量较小、资料有限，目前对此方法尚不作推荐,高渗盐水,1.AHA/ASA 指南已明确推荐高渗盐水为降颅压首选药物之一，但就在给药浓度、给药剂量、给药方式和给药时机的选择上无统一意见，这是限制其临床使用的重要因素；2.目前使用较多给药浓度包括 7.5 %、10 %、23.4%，但并无可靠的研究认为高渗盐水降颅压具有浓度或剂量依赖性；3.目前尚未确定连续输注还是间断静脉注射的降颅压效果更好；据文献分析，两种给药方式均可有效降低颅高压，但就研究数据充分程度来说，间断静脉注射的证据更多一些，效果也更好一些；4.对颅内压增高同时伴有低钠血症、低血容量或肾功能不全者，建议首选高渗盐水；但如患者本身已存在高钠血症，则应慎重。,推荐意见,1.对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（a 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；2.出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理：ICH 患者 GCS 评分小于或等于 8分、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在 50-70 mmHg 之间（b 类推荐， C 级证据；同上一版指南）；3.ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治疗（III 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。,4.2 Intraventricular Hemorrhage,45的自发性ICH患者可出现IVH并且其是有不良的预测因子。IVH可以是原发性(局限于脑室)或是继发性(ICH破入脑室)。大多数IVH为继发性，与累及基底节和丘脑的高血压性ICH有关。虽然脑室插管理论上可引流脑室内的血液和脑脊液，但由于难以保持引流管通畅而且脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能无效。最近人们对IVH时使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段产生了兴趣。动物实验和临床研究表明，脑室内应用纤溶药，包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rtPA)，可通过加速血块溶解和血液清除来降低病死率和残疾率。最近的血块溶解。在这种治疗方案常规应用于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。还有一些报道建议使用其他手段治疗IVH，如内镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分流术或腰椎穿刺治疗脑积水。支持这些治疗策略的资料极少。,推荐,1.尽管脑室内注射 r-tPA 的并发症发生率相对较低，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚（b 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；2.IVH 内镜治疗的有效性尚不清楚（b 类推荐， B 级证据；新增推荐内容）。,4.3 Surgical Treatment of ICH (Clot Removal),对于大多数自发性 患者，外科手术治疗存在争议。血肿清除的理论意义在于预防脑疝、降低颅内压并减少由于占位效应或血块分解后的细胞毒性产物对周围组织的病理生理影响。外科手术与保守治疗的随机对照试验并未证实患者从外科手术中获益。由于这些试验排除了存在脑疝风险的患者，且组间交叉率较高（外科治疗与内科治疗混杂率较高），故限制了其结果的推广应用。从 版指南颁布至今， 项前瞻性随机对照研究及 项 分析均比较了外科手术与传统方法治疗的效果，还有其他几项研究对比了微侵袭手段与去骨瓣减压治疗 的效果。近期几项回顾性研究认为，去骨瓣减压有助于缓解因 所致的高颅内压。另外，本推荐不适用于外伤性颅内出血或因潜在的脑血管结构异常，如颅内动脉瘤动静脉畸形导致的颅内出血，因本指南提及的几项关于 外科治疗的研究并未包含上述患者,4.4 Craniotomy for Supratentorial Hemorrhage, 研究对于外科医师认为的手术疗效获益不明确的幕上，相对于保守治疗，早期给予外科手术是否能降低病死率并改善患者神经功能预后，并未给出肯定性结论。两组病死率或功能结局差异无统计学意义。值得注意的是，早期保守治疗组患者中，的患者最终接受了手术治疗。亚组分析提示，距脑表面 以内的脑叶出血患者可能从手术中获益；另有亚组分析结果提示，以昏迷（ 评分 分）就诊的患者，其不良结局的风险较高。主要目的是研究对于 内就诊、意识清楚、血肿位于幕上且距皮质 、体积 ，不伴有脑室出血的 患者，早期手术减压是否能使其获益；试验组中患者预后良好，而对照组为 ，差异无统计学意义；试验组患者生存率稍高，但差异也无统计学意义；,4.5 Craniotomy for Posterior Fossa Hemorrhage,由于后颅窝空间狭小，当小脑出血后梗阻性脑积水或占位效应压迫脑干时，病情进展非常迅速。几项非随机对照研究提示，当小脑出血直径 或伴随脑干压迫症状脑积水时，采用外科手术减压预后较好。若仅控制颅内压（如单纯脑室外引流）而不进行血肿清除是无效的，因而不推荐，尤其对于脑池受压的患者。与小脑出血不同的是，血肿清除对许多脑干出血者是有害的。由于难以获得临床同质性好、直径 且可能挽救的小脑出血患者，因此几乎不可能通过随机对照试验比较外科血肿清除与保守治疗的疗,4.6 Craniectomy for ICH,去骨瓣减压术是否能改善 患者结局目前尚无研究。通过 研究的结果，研究者认为去骨瓣减压术可能改善颅内压升高或存在占位效应患者的临床结局。这些研究中的患者通常处于昏迷状态（评分 分）或存在明显的中线移位、大量血肿，或药物无法使颅内压恢复正常。一项单纯减压而未进行血肿清除的研究纳入了 例幕上出血的患者，并通过倾向性评分匹配对照组，结果显示，手术组 例患者死亡，而其余 例取得了研究定义的“良好预后”，对照组 例患者死亡。另有一项研究纳入了 例顽固性高颅压患者，并对其实施了去骨瓣减压术但未清除血肿，其结果优于同中心前瞻性队列中的匹配病例。一项对壳核及脑叶出血患者进行去骨瓣减压术 血肿清除的回顾性研究结果发现，壳核出血患者术后中线移位缓解程度优于脑叶出血者，且神经功能预后优于配对的对照病例。一项关于去骨瓣减压术治疗自发性 的系统综述提示，去骨瓣减压术血肿清除可能是安全的，并能改善患者预后。,4.7 Minimally Invasive Surgical Evacuation of ICH,几项近期的随机对照试验对比了微侵袭血肿抽吸术与标准开颅术治疗 的效果，结果提示，微侵袭治疗组预后更佳。一项基于 项临床研究的 分析也表明，微侵袭手段优于开颅手术，但对于此研究的方法学存有质疑。一项近期的随机对照研究纳入了 例出血量为 - 的患者，分别采用细针抽吸血肿与标准药物治疗，结果显示，两组病死率差异无统计学意义，但抽吸组 个月神经功能优于药物治疗组。微侵袭手术联合- 清除血肿试验（）目的在于证实微侵袭手术- 对 治疗的安全性，研究对比了 例手术患者与 例药物治疗患者，结果表明，进行血肿清除组血肿周围水肿带显著低于对照组，且临床预后有改善的趋势。 期临床试验尚在进行中。,4.8 Timing of Surgery, 患者的最佳手术时机尚不明确。前瞻性随机对照研究中采用的手术时机范围较广（- 。对 的亚组分析提示，在发病后 内进行手术在一定程度上能改善患者预后。另一项 分析发现，在出血后 内进行手术能改善患者预后。超早期开颅（内）有可能增加再出血风险。,推荐意见一,1.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（类推荐， B 级证据）；不推荐以脑室引流作为这些患者的初始治疗（类推荐， C 级证据；同上一版指南）；2.对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明确（b 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订），以下 3-6 条列出了例外以及可能可以考虑手术的亚组患者；3. 当患者恶化时早期进行血肿清除术并没有显著的优势（IIb 类推荐，A 级证据；新增推荐内容）；,推荐意见二,4.进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；5.对于伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣减压术（DC）联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率：昏迷、显著中线移位的大面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；6.使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不明确（b 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。,Outcome Prediction and Withdrawal of Technological Support,观察性和流行病学研究表明，很多的因素均以急性脑出血后患者的预后有关；这些危险因素中的确定性的因素，可用来确立预测脑出血的死亡和功能结局的模型。这些模型包括单个病人的特征，诸如：GCS评分，NIHSS评分，年龄，血肿容积和血肿部位，脑室出血的临床表现和出血量。所有的这些模型，都不能用来解释治疗局限（诸如不尝试复苏（do-not-attempt-resuscitation(DNAR)原则和放弃医疗技术支持）。,许多的脑出血患者死于急性期的早期最初住院的那段时间，有的患者是由于其假定的预后差而放弃支持治疗。姑息治疗，对于那些严重的脑出血患者是十分重要的，不管其家属是否放弃支持治疗，此有相关的指南文件（Palliative and End-of-Life Care in Stroke）。然而，几项研究证实撤销医疗支持和早期干预手段的局限，诸如住院的第一天进行DNAR原则这些都是预后的独立预测因子。DNAR原则，就意味着发生心跳呼吸骤停发生。然而，基于实践的原因，在脑出血的早期管理阶段，DNAR原则意味着授权人对患者的治疗缺乏积极性，脑出血的患者早期接受全面而积极的治疗对患者的预后十分的重要，尽管每个病人的特点不同。早期决定限制脑出血的患者的治疗，其预后不良是不言而喻的。许多研究表明，由于目前的这些种种局限，目前的结局预测模型是过度悲观的。脑出血早期预测其预后，医师、患者及其家属都十分的渴望。但是目前存在的预后模型均基于极限性-照顾决策（limitation-of-care decisions）。因此，提供者在使用其来判断早期脑出血患者的预后时候需要特别的谨慎。特别是那些考虑取消支持治疗和使用DNAR原则的患者。推荐脑出血的患者，与指南一致的治疗方案,推荐,推荐ICH出现后进行早期积极治疗，且延迟不复苏预嘱至患者住院期第二天结束(a，B，指南新修改内容)，但已有不复苏预嘱的患者不适用该条建议。现行ICH后早期的预测模型会由于治疗中断或早期不复苏预嘱而出现偏差。除非患者有明确意见，否则不复苏预嘱不能限制药物或手术治疗。(，C，指南新修改内容),Prevention of Recurrent ICH,Risk FactorsBP ManagementManagement of Antithrombotic Drugs,概述,脑出血的患者，其再发风险较高，并且是其它血管病的危险因素。其再发的累计危险度为1-5%/年。PROGRESS（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study）研究表明，第一次脑出血后再出血与先前脑梗死后脑出血患者的风险比（HR）为6.60（95%CI，4.50-9.68）。脑出血患者出血后一年内其再发脑出血的可能性最