学时糖尿病大学生PPT课件

2020/5/3,-,1,概述,糖尿病(diabetesmellitus，DM)是由遗传和环境共同引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。高血糖是由于胰岛素（insulin,INS）分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪、核酸等代谢异常。久病可引起多系统急、慢性并发症。,2020/5/3,-,2,近30多年来我国糖尿病患病人数快速增长，患病率已达11.6%,a：诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h血糖200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准0125，30190，60180，120140，180125（mg/dl），其中0、30、60、120、180为时间点（分），30或60为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g；b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）*城市患病率,患病率(%),2020/5/3,-,3,糖尿病分类,糖尿病病因学分类(1999年WHO标准)1型糖尿病(胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)A.免疫介导性B.特发性2型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足),2020/5/3,-,4,其他特殊类型糖尿病:A.细胞功能的遗传缺陷:染色体12肝细胞核因子1(HNF1)基因，即MODY3基因染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色体20肝细胞核因子4(HNF4)基因，即MODY1基因线粒体DNA常见为tRNALeu(UUR)基因nt3243AG突变,2020/5/3,-,5,其他特殊类型糖尿病:B.胰岛素作用的遗传缺陷:A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合症、Rabson-Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他C.胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤/胰腺切除手术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,2020/5/3,-,6,D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他；E.药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a-干扰素及其他F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；G.免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体抗体及其他;,2020/5/3,-,7,H.伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它,2020/5/3,-,8,GDMgestatioaldiabetesmellitus,在确定妊娠后发现的各种程度的葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病，不论是否使用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均认为是妊娠糖尿病。,2020/5/3,-,9,DM病因及发病机理-T1DM,1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段:HLA多态性遗传易感性（遗传因素）染色体11p15胰岛素基因区:IDDM2多基因易感性启动自身免疫反应,2020/5/3,-,10,DM病因及发病机理-T1DM,动物实验virus流行病学调查抗体检测启动自身免疫反应milk:（环境因素）highCalorievice-diet:,遗传易感性,免疫学异常,2020/5/3,-,11,DM病因及发病机理-T1DM,ICA-Ab:insulin-cellautoantibody免疫学异常IA-Ab:immune-autoantibodyGAD-Ab:glutamicaciddecarboxylaseantibody,启动自身免疫反应,进行性胰岛B细胞功能衰退,2020/5/3,-,12,DM病因及发病机理-T1DM,进行性胰岛B细胞功能衰退,B细胞分泌胰岛素第1时相减低，并逐渐消失,B细胞受损，逐渐凋亡,临床糖尿病,残存少量B细胞,A、D、PP细胞,典型T1DM,2020/5/3,-,13,DM病因及发病机理-T2DM,胰岛素分泌缺陷,高血糖,肝糖输出,葡萄糖摄取利用,胰岛素敏感性,2020/5/3,-,14,DM病因及发病机理-T2DM,遗传因素：（1）单基因病：MODY、MDM,etal；（2）多基因病：主效基因微效基因,2020/5/3,-,15,DM病因及发病机理-T2DM,环境因素：（1）西方化的生活方式（2）体育锻炼减少（3）肥胖发生率增加（4）生活跨度增加(生活节奏增快)（5）人口老龄化加剧,2020/5/3,-,16,2020/5/3,-,17,DM病因及发病机理-T2DM,遗传因素,环境因素,胰岛B细胞功能减退胰岛素敏感性降低,T2DM,IGTorIFG,5%12%peryear,2020/5/3,-,18,临床表现1,糖代谢紊乱代谢紊乱症侯群脂代谢紊乱蛋白质代谢紊乱,T1DM与T2DM的区别,2020/5/3,-,19,临床表现,代谢紊乱症侯群：典型表现“三多一少”多尿（diuresis）多饮（polydipsia）多食（polyphagia）消瘦（slimdown）1型糖尿病典型症状明显2型糖尿病症状轻、不典型,2020/5/3,-,20,临床表现,自然病程和临床阶段1型糖尿病临床前期：B细胞功能逐渐减退发病初期：三多一少症状，酮症中后期：慢性并发症正常糖耐量（NGT）血糖稳定机制损害（IGH）糖尿病（DM）,2020/5/3,-,21,2型糖尿病年龄大，首发症状多种多样，三多一少不典型，皮肤、外阴骚痒，查体，下餐前低血糖，无酮症倾向。大血管并发症,2020/5/3,-,22,代谢紊乱表现全身：体力减退、乏力、精神萎靡等心血管：非特异性心悸、气短，心率紊乱消化系统：食欲亢进，恶心呕吐泌尿生殖：多尿，高神或等渗尿，月经稀少精神神经系统：忧虑急躁,2020/5/3,-,23,慢性并发症和合并症糖尿病急性并发症糖尿病慢性并发症,2020/5/3,-,24,ComplicationsofDM,AcutecomplicationsChroniccomplications,2020/5/3,-,25,AcuteComplicationsofDM,DKAHHS,2020/5/3,-,26,ChronicComplicationsofDM,BloodvascularcomplicationsNeuropathyDiabeticFootDiabeticophthalmopathy,2020/5/3,-,27,ComplicationsofDM,heartmacro-vesselsbrainBloodvascularlimbcomplicationsmicro-vesselskedney:DNretina:DR,2020/5/3,-,28,糖尿病肾病(DN),DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因T1DM约有40死于DN尿毒症；T2DMDN发生率约20，严重性仅次于心脑血管病在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例,2020/5/3,-,29,表糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变期肾小球高滤过期正常正常肾小球肥大期间断白蛋白尿期或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚期早期糖尿病肾病期大致持续正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化期肾功能衰竭期大量蛋白尿肾小球硬化荒废逐渐注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜,2020/5/3,-,30,糖网病新失明病人主要原因致病因素：病情、病程、发病年龄病程5年内：眼底病变不常见病程10年：50眼底病变病程20年：8090眼底病变,糖尿病视网膜病变(DR),2020/5/3,-,31,DR分型,单纯性有微动脉瘤、小出血点有黄白色硬性渗出、出血有白色软性渗出、出血斑增殖性有新生血管、玻璃体出血有新生血管和纤维增生并发视网膜脱离,2020/5/3,-,32,ComplicationsofDM,PeripheralDiabetic-neuropathyNeuropathyCentral-neuropathy,sensoryneuropathymotorneuropathyvegetativeneuropathy,2020/5/3,-,33,实验室检查指标,糖代谢：脂质代谢：蛋白质代谢：核酸代谢：,2020/5/3,-,34,实验室检查糖代谢,血糖：空腹血糖，餐后2小时血糖，任一点血糖糖基化血红蛋白（GHbA1c）:a,b,c糖基化血浆白蛋白（FA）：酮体：OGTT：方法、结果判定尿糖,2020/5/3,-,35,实验室检查脂质代谢,血脂谱：TGCHLDL-CHHDL-CH,2020/5/3,-,36,实验室检查胰岛功能,血清胰岛素：血清C肽：胰岛素释放试验：,2020/5/3,-,37,DM诊断,诊断标准：病学诊断：原发或继发？DM类型：分期诊断：并发症或合并症诊断：,2020/5/3,-,38,DM诊断诊断标准,血浆血清葡萄糖分类NormalIFG/IGTDMFBG7.0(110mg/L)110126126P2hBG11.1(140mg/L)140200200,2020/5/3,-,39,DM诊断鉴别诊断1,原发性与继发性DM鉴别：垂体、甲状腺、胰腺外分泌病、肾上腺疾病（皮质、髓质）、医源性DM。药物对糖耐量的影响：糖皮质激素主要。,2020/5/3,-,40,DM诊断鉴别诊断2,尿糖阳性的鉴别：肾糖阈降低；一过性餐后高血糖：甲亢、胃空肠吻合术后、全胃切除术后等；弥漫性肝病：应急状态：药物影响；果糖、乳糖、半乳糖等,假阳性,2020/5/3,-,41,DM治疗-具体措施,DM治疗的五驾马车DM教育：饮食治疗：运动治疗：药物治疗：自我检测：,basic,2020/5/3,-,42,DM治疗-饮食治疗的原则,合理控制总热量目标：维持理想体重（理想体重身高cm105）肥胖者减轻体重消瘦者增加体重,成人糖尿病热能供给量（kcal/kg.d）,2020/5/3,-,44,饮食治疗的原则碳水化合物（CHO）,占总热量的50%60%，约200400g/d食物中的CHO分类双糖精制糖（含90%）多糖谷类（含80%）、根茎类（含20%）单糖水果类（含10%）蔬菜类CHO含量为14%,2020/5/3,-,45,饮食治疗的原则脂肪,总热量的30%，约0.61.0g/kg.dMUFA：橄榄、花生、坚果脂肪PUFA：植物油SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油胆固醇摄入量300mg/d,2020/5/3,-,46,饮食治疗的原则蛋白质,占总热量的10%20%成人：0.81.2g/kg.d儿童：1.21.5g/kg.d孕妇、乳母：1.21.5g/kg.d高血压+微量蛋白尿者0.8g/kg.dIDDM+持续性蛋白尿者0.6g/kg.d优质蛋白质：动物蛋白至少占1/3,饮食治疗的原则餐次分配,定时定量早中晚1/31/31/31/52/52/5应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐之间或临睡前加餐：占总热量510%每餐营养素要均匀搭配：CHO+F+Pro+Fib,2020/5/3,-,48,运动治疗规律运动的益处1,促进血液循环；缓解轻中度高血压；有助于2型糖尿病病人减轻体重；提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血糖代谢；降低1型糖尿病病人胰岛素的用量；,2020/5/3,-,49,运动治疗规律运动的益处2,降低LDL和TG，提高HDL减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会减少患心血管疾病的危险改善心肺功能，促进全身代谢增加肌肉的力量和灵活性使身材匀称，自我感觉健康有活力,2020/5/3,-,50,运动治疗不宜运动的情况,合并糖尿病急性并发症；糖尿病视网膜病变，有眼底出血倾向；心肺功能不全，血压过高未控制；心、脑梗塞急性期（新近发现）；其它严重伴随症、并发症。,2020/5/3,-,51,运动治疗运动的原则,因人而异：即运动方式的选择必须个体化-运动类型、强度、持续时间和频率的选择，取决于病人的年龄、疾病及身体状况、目前血糖控制状况和生活方式。适可而止；循序渐进；持之以恒,2020/5/3,-,52,口服降糖药（OHAs）,磺脲类（sulfonylreas,SUs）:苯甲酸衍生物类:双胍类（biguanides）:噻唑烷二酮类:葡萄糖苷酶抑制剂:,胰岛素促泌剂,胰岛素增敏剂,2020/5/3,-,53,磺脲类降血糖作用机理,主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞膜上的SU受体特异性结合使K通道关闭，膜电位改变Ca2+通道开启，胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻,2020/5/3,-,54,磺脲类分类,第一代磺脲类甲磺丁脲（Tolbutamide,D860）氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲类格列本脲(Glibenclamide,优降糖)格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵)格列吡嗪(Glipizide,美吡哒)格列喹酮(Gliquidone,糖适平)格列波脲(Glibornuride,克糖利),2020/5/3,-,55,磺脲类：药代、药效、剂量比较,SU药效时间半衰期降糖强度剂型每日剂量分次/日(h)(h)(mg/片)(mg)甲磺丁脲61048+500500-30002-3格列本脲16241016+2.52.5-151-2格列齐特122412+8080-2402格列吡嗪82424+52.5-301-3格列喹酮481.5-3+3015-902-3格列波脲12248+2512.5-751-3,2020/5/3,-,56,Sus适应症、反指征,T2DM（适应症）：单纯饮食控制、运动治疗不能满意控制血糖者应用胰岛素量30U/d但不敏感者反指征：T1DM；T2DM合并急性并发症或合并症；应急状态、手术；妊娠；肝肾功能不全慎用或不用、过敏者,2020/5/3,-,57,磺脲类安全性及副作用的处理,磺脲类主要副作用为低血糖（其他）进餐延迟；体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖低血糖一般不严重，进食大多可缓解年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡,2020/5/3,-,58,二甲双胍降血糖作用机理,增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌)对葡萄糖的摄取；抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；减少肠道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌；增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；单独应用不引起低血糖。,2020/5/3,-,59,二甲双胍适应症,2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜；SUs继发性效差的T2DM改用或加用此药；T1DM，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。,2020/5/3,-,60,二甲双胍副作用,最常见的为消化道反应腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；最重要的为乳酸性酸中毒肾功能减退、老年人等情况应加警惕。,2020/5/3,-,61,葡萄糖苷酶抑制剂作用机理(glucosidaseinhibitor),抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性。,2020/5/3,-,62,阿卡波糖适应症,用于2型糖尿病治疗；可单独应用；也可与SUs或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果(UKPDS证明)；对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生；,2020/5/3,-,63,阿卡波糖用药方法,原则：开始量小，缓慢增加；在就餐时，与第一口饭同时嚼服，过早或过迟服药降低效果；开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mgTid；老年人用量酌减。,2020/5/3,-,64,阿卡波糖副作用,主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失。,2020/5/3,-,65,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮Thiazolidinediones，TZD,减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活