促进自然分娩支持母乳喂养

促进自然分娩 支持母乳喂养 -我们的差距安徽六安金安区妇幼保健院秦海霞,国际国内的差距,剖宫产率：日本19.8%，印度17.8%,从来没有超过25%会阴侧切率：90%以上，20%新生儿窒息率 2005年全国新生儿流行病调查：4.8% （最高11%） 冰岛：19972001年 0.94% 英国：2005年 0.09% 对母婴健康的残害 天灾？人祸？,纯母乳喂养,英国：纯母乳喂养80%日本：纯母乳喂养90%韩国：纯母乳喂养90%新西兰：纯母乳喂养85%澳大利亚：纯母乳喂养80% 中国只有16% 中国是全球最大的奶粉消费国,地区间的差异,剖宫产率：1518% VS 7080%会阴侧切率：10% VS 90%+纯母乳喂养率：16% VS 100%自由体位、无保护分娩、晚断脐温柔分娩、水中分娩以助产士为主导的温馨产房：十家示范单位我单位现状：会阴侧切率9%，剖宫产率50%，产一科35.2%,怎一个难字了得,做中国人难:环境污染、各种有毒食品、转基因食品、高消费低收入.做中国妈妈更难:人流、剖宫产、会阴侧切、不恰当的保胎孕期保健做中国宝宝难上加难：孕妈妈各种焦虑、过度营养、人生第一次考验的缺失、没有母乳喂养、没有亲子接触独自承受孤独和恐惧、只教知识不教做人、没有家庭温馨.没有健康快乐的童年，人生会健康快乐吗 胎生和哺乳是人类的本能,跨越式发展,1992年开始临床工作年分娩量1.5万产科、妇科、新生儿科，526张床位产科6个病区2个VIP病区新生儿科、手术室、产房一门之隔,走出去 请进来,与国际接轨，多个国家学习培训各科室主任、产前诊断中心、儿保科、中医科等均为博士引进省市级专家8名博士硕士75名承担国际级自然科学基金 一切皆有可能,医院文化 人文关怀,行善积德,促进自然分娩 保障母婴健康,2011年，中国妇幼保健协会启动多个省市已经有具体的调控政策,大学之道，在明明德,感谢张毅芬教授给我们打开了一扇天窗 感谢张宏玉教授、陈改婷老师、崔素香老师及各位热心的同行 中国妇产科网人文助产95087862 中国助产士之家273861429,行医者多为谋生，为道者寥寥无几,张毅芬,有眼不识泰山,张毅芬,英国爱丁堡大学硕士、博士曾在英国的五所医院里做过13年多的全职护士和助产士 国际助产学杂志编委致力于推广自然分娩设计和建立全国十家“以助产士为主导的温馨产房”,陈改婷,副主任助产师工作单位：河北邯郸市第二医院产科 产程进展手册顺产时利用母体体位矫正枕后位的质性研究 矫正胎方位的启示、防止会阴撕裂，你必须了解的一切、幼年心灵创伤对产妇的潜在影响和助产士的作用、蹲位分娩 研发国内独创性“分娩支持工具” 水疗减痛、手法按摩减痛，创建“温馨产房”,张宏玉,海南医学院 ，助产博士，硕士生导师倡导自然分娩，减少干预，保障母儿健康。主编助产学主持海南省卫生厅课题主动的分娩管理,提高产科护理质量 2012年获卫生部优质护理工程科研基金，主持俯卧位分娩预防难产和肩难产 自由体位接产、等待娩肩、晚断脐为主要特色的自然分娩模式 与石家庄妇产医院合作，第一个自然分娩的培训基地,那么，我们能做什么,我们要做的就是少干预多观察、多沟通、多陪伴,我们不是剖宫产医生,普遍存在的问题,没有规范的孕期教育、产前教育、住院过早产程中睡眠不足、饮食不足、负面的心理暗示平卧位分娩、持续胎心监护、胎儿窘迫？常规会阴侧切、过早用力羊水过少？羊水浑浊？滥用人工破膜、重复阴道检查不合适宜的催引产滥用剖宫产、社会因素产程时间控制太严,让分娩回归自然,关键是转变观念、爱心、耐心再耐心 人法地 地法天 天法道 道法自然,分娩是人类的本能,正常分娩的定义低危、单胎、头位37周42周之间自然的发动宫缩，胎儿经阴道自然娩出产后母亲与胎儿情况良好。除非有确切必要的理由，不要干涉正常产程的进展,时间特征不是正常分娩的构成要素时间是盟友而非敌人强调分娩是否正常，主要是根据母子的健康情况来判断，即母儿结局正常，则认为分娩正常。841 ？,举例,产妇：妊娠足月4-10 03:00入院，晚上没有休息，予镇静剂后无宫缩4-10 晚发动宫缩，4-11 01:30规律宫缩送入待产室，又是彻夜未眠4-11 08:00 23cm因为休息差，予镇静剂，助睡眠，但因为白天，睡眠不实4-11 15：00仍然34cm,产妇非常疲劳，接到值班医生电话亲自去检查，判断可以分娩，体位管理，17:40 89cm继续体位管理，20:30宫口开全，23：40自然分娩,目前的产程参数,Friedman在1954年根据对500例“正常产妇的正常产程”的回顾性分析总结得到的一个临床参数。宫口开大3cm进入活跃期，活跃期时间一般不超过8h，活跃期的宫口扩张速度为1.2cm/h。扩张速度小于此认为是产程进展过缓，超过此限应当给予处理。 影响深远 饱受争议 以偏概全 以点代面,美国最新产程管理第一产程,“无指征”, 而不是选择性剖宫产潜伏期延长（初产妇20h,经产妇14h）不应作为剖宫产指征第一产程进展缓慢不应作为剖宫产指征宫口开大6cm应视为大多数产妇产程进入活跃期的标志，在此之前不宜采用活跃期进展标准进行产程评价宫口开大6cm、胎膜破裂、正常宫缩4小时后或应用催产素6小时以上宫缩乏力、宫口不再开大的活跃期停滞者应行剖宫产,美国最新产程管理第二产程,第二产程最长时限尚未确定初产妇3小时，经产妇2小时有硬膜外镇痛初产妇4小时，经产妇3小时在这个时间之前，（没有紧急情况下）不应当考虑剖宫产你能确定自己检查宫口开全的时刻恰好就是实际开全的时刻吗？,第二产程的界定,世界卫生组织和英国等国的分娩指南第二产程的被动期：自宫口开全至产妇还没有开始自主用力的一段时间。第二产程的主动期：指自宫口开全，到胎头开始拔露，产妇开始在宫缩时出现不自主的屏气用力,WHO最新产程图,不包括潜伏期潜伏期延长最好用假临产来代替4cm10cm12小时活跃期延长过去：活跃期4小时警戒线 8小时行动线,可疑巨大儿,无糖尿病产妇估计胎儿体重5kg,糖尿病产妇估计胎儿体重4.5kg剖宫产以避免潜在产伤 胎儿出生体重5kg的情况较为罕见，应告知产妇估计胎儿体重（尤其是在妊娠后期）并不精确,先兆临产,见红：临产前天不等，甚至更长阴道分泌物增多不规则腹痛，腰骶痛，有些产妇时间较长为宫颈软化、下段扩张做准备轻度感冒症状便秘，腹泻，食欲大增或不佳,临产的界定,规律且逐渐增强的子宫收缩，30s/56m,同时伴宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。强镇静剂不能抑制是否见过：宫颈扩张34cm甚至5cm时，产妇仅偶有宫缩或有无效宫缩 ，能诊断临产吗？有些临产很难界定，往往是回顾性诊断有些国家临产以宫口4cm为界限 有效宫缩,第八版教材的进步,目前国际上倾向将宫口4cm作为活跃期起点，且不主张6cm之前过多的干预。活跃期停滞为活跃期宫口扩张停止4小时。第二产程延长初产妇第二产程2小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准），称为第二产程延长。胎头下降延缓在宫颈扩张减速期及第二产程时，胎头下降最快此阶段下降速度初产妇1.0cmh、经产妇2.0cmh，称为胎头下降延缓。胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1小时，称为胎头下降停滞。,世界上没有两片同样的树叶,不同时期、不同研究者之间数据差异很大参考-张宏玉：正常分娩定义与产程研究进展人类已经进化6000多万年，让分娩回归自然,为什么总是在追逐？ 我们没有独立思考的能力了吗？ 标准化有利于推广，却严重的忽略了个体差异,曾经，我们多么的自豪！泱泱大国，还有自信吗？,如何自然分娩,孕期教育、认识假临产（睡）正确判断临产是正常分娩的关键（忍痛）自由体位和活动是促进产程的最重要因素自发用力（慢临盆）,孕期教育,营养指导和体重控制：管住嘴，迈开腿孕早期就开始分娩方式导向母乳喂养知识宣传适当运动，13周后妈妈良好的心态，宝宝终生受益 助产士 医生,孕期教育,不常规推荐进行TORCH筛查，高危、孕前不推荐常规测定孕激素水平指导早孕保胎不推荐卧床休息进行保胎不推荐常规应用口服或肌注黄体酮进行保胎不推荐进行ABO血型不合的筛查与治疗,孕期体重增长建议,分娩前教育,良好的心态至关重要：沟通，防止焦虑和恐惧 分娩本是自然现象，是美丽的过程运动促进头盆适宜：散步、大步走动、爬楼梯，建立良好的头盆关系是分娩的基础睡眠、饮食，保持良好的精力和体力 睡、忍痛、慢临盆,分娩前教育,自我监测耐心等待：瓜熟蒂落家人焦虑情绪的影响正确认识预产期的超越 睡、忍痛、慢临盆,分娩前教育,认识先兆临产保持精力和体力是顺利分娩的先决条件处理好休息、睡眠、饮食鼓励活跃期住院认识住院越早难产率越高,分娩中管理,经常下床活动;胎先露和骨盆适应性调整自由体位、等待娩肩、晚断脐个体化产程管理良好的身心状态：饮食和睡眠人一呼一吸，脉走六寸。短则伤藏，长则损肌。 以助产士为主导,情感性难产,精神心理因素焦虑：社会、家庭、自身负面信息，尤其是身边朋友的分娩经历，医务人员 应对：鼓励、支持、安慰、正面信息,分娩后随访,孕妇俱乐部产后俱乐部？,骨盆测量有意义吗,一句话总结,自然分娩就是 医生把手背起来，动动嘴就可以 你怀得上，我就能让你生得下,羊水污染,第八版教材已经取消分度胎儿肠道成熟的表现胎心监测的指证，而非胎儿窘迫的证据B超提示“羊水混浊”是不恰当的,关于羊水胎粪污染的处理,过去：羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管吸胎粪，胎粪越稠越要吸现在：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，先评估新生儿有无活力有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好、心率100次/min。有一项不好者为无活力。,我们指导的体位正确吗？,胎膜早破：胎先露衔接的可以自由体位左侧卧位？知其然，知其所以然胎心减慢，最重要的是改变体位我们要顺应产妇，而非产妇顺应我们,巨大儿,B超提示“巨大儿”，您自己亲自触诊估计了吗？孕期体重管理了吗？分娩方式指导结合产妇的体形了吗？是否了解国际最新规范？,胎心监护,多少胎儿窘迫是“误判” 100分优秀，80分就不合格吗,羊水过少和过多,5080mm羊水偏少，最大厚径20mm39周，羊水指数70mm，需要急诊处理吗羊水过多：指数250mm,厚径80mm一次的B超结果可信吗？,Apgar评分的历史和现状,1953年，40多年，新生儿窒息的诊断和分度的唯一标准不断争议，局限性，单一标准的误诊率5080%，诊断的扩大化造成诉讼问题Apgar评分结合脐动脉血气PH 7.20被普遍采用脐动脉血气检测结果正常可以除外产程中窒息及其与脑瘫的关联 局限性 不可替代性,美国新生儿窒息诊断,( 1) 脐动脉血 pH 7.00; ( 2) Apgar 评分 0 3 分持续 5 min 以上;( 3) 出生后短期内出现神经学症状， 如惊厥、 昏迷、肌张力低下等; ( 4) 多脏器损伤。实际上按照这一标准所作出的诊断已经不是单纯的窒息， 而是包括了缺氧缺血性脑病( HIE) 、 多脏器损伤等并发症。但临床实践证明， 这一诊断标准的漏诊率高达 79% 88%,新生儿窒息诊断,( 1) 有导致窒息的高危因素;( 2) 出生时有严重呼吸抑制、 至生后1 min 仍不能建立有效自主呼吸且 Apgar 评分 7 分; 包括持续至出生后5min 仍未建立有效自主呼吸且 Apgar评分 7 分或出生时 Apgar 评分不低、 但至出生后5 min 降至7 分者; 2013年中国医师协会新生儿专业委员会,新生儿窒息诊断,( 3)脐动脉血气分析 pH 7.15;( 4)除外其他引起低 Apgar评分的病因: 如呼吸、 循环、 中枢神经系统先天性畸形， 神经肌肉疾患，胎儿失血性休克， 胎儿水肿， 产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂,硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等以上第2 4 条为必备指标， 第1 条为参考指标凡有高危因素，留脐动脉血 2013年中国医师协会新生儿专业委员会,新生儿窒息分度,( 1) 轻度窒息: 无缺氧缺血性脏器损伤( 2) 重度窒息: 有缺氧缺血性脏器损伤,新生儿的过度喂养,第一个小球是孩子刚出生前3天胃的大小，只需要35ml，真的是几滴就够他吃啦，3天之后，胃会变大到第二个球那么大，6天以后，孩子的胃也只有一个乒乓球那么大，所以妈妈们别担心孩子不够吃啦！,母乳喂养,你耗费多年所经营的东西，有人将他毁于一旦，不管怎样，你还是要去营造 德兰修女,母乳喂养失败的原因,宝宝不会吸吮？吸吮是宝宝的本能产妇没有信心母乳不足？初乳质量不好？乳头皲裂？家属、朋友没有支持