ECMO在重症ARDS救治中的应用

1,ECMO在重症肺炎救治中的应用,山东省胸科医院ICU孙文青,1,2,2,内容提要,病例介绍ECMO的发展ECMO的基本原理ECMO的管理,2,病例,张某，男，36岁。因发热、咳嗽6天，憋喘1天于2013.4.21入院。患者6天前因受凉后出现发热、咳嗽，咳痰少许（为白色粘痰，深咳时痰中带有血丝），当时体温小于38，无喘憋，当地诊所给予“左氧氟沙星、盐酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治疗，效果欠佳，近3天出现高热，最高体温39，伴有畏寒，今日出现喘憋加重，在外检查双肺CT示：右侧肺部大片状阴影，疑“大叶性肺炎”，急来诊。患者居住区不足100米内有禽类宰杀场。,3,体 格 检 查,T38.5 P 132 次/分 R 33次/分 BP130/90mmHg发育正常，神志清，精神欠佳，肥胖体形，呼吸急促，轻度憋喘，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及较密集的哮鸣音及湿啰音。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。,4,4.21 血常规：WBC 3.3109/L，CRP 156.6mg/L4.22 0:00 血常规：WBC 2.4109/L，L 0.7109/L4.21 心肌酶谱：CK 278U/L、AST 113U/L,5,4.21.11:00,6,4.21 19:00,7,奥司他韦 150mg bid 口服无创通气有创通气呼吸机：氧浓度100%，PEEP 12cmH2O，PSV 20cmH2O血气分析：PaO2 44mmHg，血氧饱和度82%,8,4.22 省级专家组会诊：建议ECMO治疗。4.22 24:00行ECMO治疗。ECMO：转机速度3300r/分，流量4.5L/分。呼吸机参数：氧浓度50%，PEEP 12cmH2O，VT 250ml， R 10次/分。SPO2：97%,9,ECMO 2小时血气分析：PaO2 51mmHg，血氧饱和度88%ECMO 3.3小时血气分析：PaO2 60mmHg，血氧饱和度92%ECMO 7小时血气分析：PaO2 74mmHg，血氧饱和度95%ECMO 53小时血气分析：PaO2 101mmHg，血氧饱和度98%,10,容量管理：早期扩容激素：甲强龙40mg q12h3天 20mg q12h免疫增强：丙球、-胸腺肽营养支持：白蛋白、血浆、红细胞维持水电解质平衡,11,4.21,4.22,12,4.23 ECMO第一天,4.24,13,4.25,4.26,14,4.26 ECMO：转机速度3100r/分，流量减至4.2L/分。呼吸机参数：氧浓度50%，PEEP 10cmH2O，PS 9cmH2O， R 10次/分。SPO2：97%血气分析：PaO2 80-100mmHg,15,下一步重点,ECMO的管理凝血功能的监测与调整膜肺的观察与更换减少感染的发生撤机时机的把握各个器官功能的监测,16,17,17,内容提要,病例介绍ECMO的发展ECMO的基本原理ECMO的管理,17,First ECC in World in 1953,18,Emerge of ECC in China in 1958,苏鸿熙,19,20,20,First ECMO in World in 1971,20,1975年，美国密西根大学医学院Bartlett等对一名Esperanza（西班牙语 ，“希望”的意思）胎粪吸入综合症女性弃婴施行ECMO抢救成功。,21,22,22,Situation of ECMO in China,22,23,23,23,24,24,24,25,25,25,26,26,内容提要,病例介绍ECMO的发展ECMO的基本原理ECMO的管理,26,27,重症ARDS的治疗,原发病治疗呼吸支持：保护性正压通气小潮气量+合适PEEP+低平台压俯卧位通气高频振荡通气其他治疗手段液体控制激素药物：肺泡表面活性物质、NO,27,28,常规机械通气治疗重症ARDS,原发病诊治：难以开展介入性检查气管镜、胸腔镜、开胸肺活检难以改善难治性低氧难以从根本上解决呼吸机相关性肺损伤其他脏器功能不全的发生几率增加,28,29,ECMO治疗重症ARDS,改善氧合与通气肺休息低气道压低呼吸频率低吸氧浓度低温,29,30,30,ECMO,ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体外膜氧合器(ExtraCorporeal Life Support) (体外维生系统 ECLS),30,CPB vs ECMO,MO,Pump,CPB,31,32,32,CPB,32,33,33,CPB vs ECMO,33,34,34,ECMO Type,VV - ECMOVA - ECMO,34,35,35,VV-ECMO,35,36,36,VV-ECMO,indication : for lung disease onlypurpose : to decrease ventilator setting(Prevent ventilator induced lung injury),36,37,37,VA-ECMO,37,38,38,VA-ECMO,advantage : both lung & heart support,38,VA+VV ECMO,适合心肺功能都损伤的患者台湾无心16天支持,39,40,40,ECMO component,Pump（驱动泵）Oxygenator（氧合器）Gas flow meter（流量计）Heater（变温水箱）Monitor（监视器）Cannula（套管）Circuit（线路）ACT监测仪,40,41,41,Pump（驱动泵）,Artificial heart:Centrifugal pump （离心泵）Roller pump （滚轮泵）,41,42,42,离心泵,42,43,43,物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动時，圆心部为负压，可将血吸入，而圆周部为正压，可将血液打出。,43,44,44,44,45,45,45,外置驱动马达,操作简单多种安装位置 (靠近病人)良好的散热性安静 (没有噪音)断电等紧急状态下：手摇驱动柄,46,47,47,Membranous Oxygenator（氧合器）,微孔膜氧合器气体交换效率高预充量小，预冲快肝素涂层技术,47,氧合器,矽膜氧合器气体交换效率差预冲量增加，排气困难血浆渗漏慢,48,氧合器,QUADROXD 渗透膜型氧合器没有血浆渗漏的可能防止气体进入时可能引起的细菌感染不会有微气泡产生 非常适合于长时间体外循环灌注,49,50,50,50,ECMO管路,51,空气氧气混合器,连接膜式氧合器：提供氧气及排除二氧化碳氧气浓度表：控制氧气浓度气体流速表：主要控制二氧化碳清除率小儿或脱机时，会使用到微量气体流速表,氧气浓度表,气体流量表,微量气体流量表,52,MX-2 monitor,53,54,54,Heater（变温水箱）,54,55,55,流速监测仪,55,56,56,插管,56,57,57,穿刺套盒,57,ACT,取样本位置，防止肝素污染及时检测同批次检测试剂盒使用同一台ACT仪检测不同仪器测定值可能有 差异,58,59,59,内容提要,病例介绍ECMO的发展ECMO的基本原理ECMO的管理,59,呼吸支持入选标准,肺氧合功能障碍，PaO2 50mmHg；或DA-aO2620mmHg；急性肺损伤PaO240mmHg、pH 7.3达2小时；人工通气3小时，PaO2 55mmHg、pH 7.4；人工通气出现气道压伤，吸入高浓度氧气引起的肺损伤，潮气量过大或气道压力过高引起的肺损伤；氧合指数0.4超过4小时（氧合指数=MAPFiO2/PaO2）；应用呼吸机、吸入NO及肺泡表面物质仍无法改善血液氧合及二氧化碳排出。,60,呼吸支持适应症,61,呼吸支持禁忌症,呼吸衰竭和机械支持7天，通常提示肺损伤发生过于严重而不建议ECMO治疗；PaO2/FiO2100超过5天，提示肺氧合功能受限，短期内肺泡功能恢复可能性较小；多器官功能障碍，其中两个以上器官功能衰竭；潜在的严重慢性肺脏疾病，如严重COPD、慢性肺栓塞等；终末期疾病，如继发性肿瘤发展期、肿瘤恶液质；无法控制的代酸，提示患者处于休克衰竭期，循环呼吸支持后微循环恢复的可能性小。,62,呼吸支持相对禁忌症,败血症休克严重的肺高压急性或慢性不可逆的心肌功能障碍免疫抑制中枢神经系统损伤或功能障碍出血性疾病HIV,63,64,64,ECMO前充分评估,患者发病前状态？是否能自由活动能否正常爬楼梯是否需要家庭氧疗老年人日常生活能否自理癌症患者手术史、化疗史、骨髓移植史,64,ECMO前充分评估,心肺功能有无恢复可能性？呼吸衰竭的病因？细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（军团菌、支原体）、病毒性肺炎（水痘、流感）创伤、胰腺炎、脓毒败血症哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽肿吸入性肺炎治疗效果一般较好妊娠相关ARDS具有较低的生存率,65,66,66,ECMO前充分评估,呼吸机带管时间多久不宜行ECMO？高气道压/高吸入氧浓度7天10-14天年龄ECMO前需注意患者的肝肾功能胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤患者家属充分知情同意为什么进行ECMO及利弊出现意外情况的紧急处理运转时间长、花费巨大,66,67,67,建立ECMO前准备,管道预冲晶体预冲液胶体预冲液,67,68,68,ECMO建立,68,69,69,ECMO参数的调整,流量：初始流量为全流量的1/2-2/3（成人2.2-2.6L/m2.min,儿童80-120ml/kg.min)，以尽快偿还氧债。稳定以后，流量逐渐下调。气体：开始运转后先将膜肺氧浓度调至70-80%，气血流量比0.5-0.8：1。稳定期膜肺氧浓度调至40-50%。,69,70,70,ECMO期间机械通气策略,最高吸气压：30cmHO2通气量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸频率：5-10次/分吸呼比：2：1FiO2：40%使用密闭式吸痰管,70,71,71,ECMO期间抗凝,通常使用肝素抗凝。肝素4-30u/(kg.h)。ACT维持160-220s。血小板10*109/L，考虑输入血小板。,71,72,72,ECMO期间镇静,吗啡咪达唑仑丙泊酚：不推荐,72,73,73,ECMO更换,更换时机机械性溶血血浆渗漏氧合器交换功能变差血栓形成更换管路及膜肺充满极大风险,73,74,74,ECMO更换,溶血,渗漏,74,75,75,ECMO撤除,减低流量：最小流量40ml/kg.min降低或关闭膜肺氧浓度肺顺应性增加血气指标良好,75,ECMO并发症,机械相关并发症管道不同部位血栓形成插管问题气栓氧合器故障其他,患者相关并发症出血神经系统并发症插管远端肢体缺血肾功能不全心肺并发症感染,76,阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析,心肺血管病杂志，2010，29：296-300,77,氧合器功能障碍表现与处理,78,管道不同部位的血栓,79,血栓形成预防与处理,80,空气栓塞预防与处理办法,81,插管问题,血管损伤。静脉插管过深、过浅、贴壁，引流不畅。动脉插管过深，增加左室后负荷，产生心衰或心脏顿抑。VV-ECMO插管位置不正确可能引起再循环。,82,出血,手术切口、创面 -最常见消化道出血脑出血 -最严重的并发症鼻咽部出血,83,出血的处理,84,出血的处理-凝血机制保护,85,消化道出血预防与处理,86,插管远端肢体缺血,87