产后出血学习

POSTPARTUM HEMORRHAGE产后出血,定 义胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位.娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血.,发病率：产后出血其发生率占分娩总数的23。,子宫收缩乏力（tone）70%,胎盘因素（tissue）10%,软产道裂伤（trauma）20%,凝血功能障碍（thrombin）1%,产后出血,病因,子宫收缩乏力最常见(70% )全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血子宫因素:子宫肌纤维过分伸展如：多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）,胎盘因素 （10%）1.胎盘滞留2.胎盘胎膜粘连3.胎盘植入 4.胎盘部分残留,软产道裂伤,1.宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩,凝血功能障碍（1%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.,诊断（一）,临床表现:1.胎儿娩出后阴道多量流血2.失血性休克等症状,诊断（二）,失血量的测定和估计（1）称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05（2）容积法（3）面积法：血湿面积按10cm10cm10ml（4）根据失血性休克程度估计出血量,休克指数脉率/收缩压,1.SI0.5，为正常2.SI1，失血量10%30%（5001500ml）3.SI1.5，失血量30%50%（15002500ml）4.SI2，失血量50%75%（24003500ml）,失血量的测定和估计,(5)血色素：每下降1g约失血500ml(6)红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）(7)血球压积：下降3%约失血500ml,诊断（三）,产后出血原因的诊断,根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因,子宫收缩乏力性出血,子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块,胎盘因素,间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力,产道损伤,胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关,凝血功能障碍,出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克,辅助检查,1.血常规：Hb，HCT ，甚至BPC 2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D二聚体3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况,阴道、会阴裂伤分度,I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多,并发症,1.贫血2.感血3.多脏器损伤4.DIC5.远期并发症：席汉氏综合症,处理原则,针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血,子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有： (1)按摩子宫 (2)应用宫缩剂 (3)宫腔填塞 (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 （5）子宫切除,双手压迫按摩子宫法,双手压迫和按摩子宫,宫缩剂,缩宫素麦角新碱前列腺素类药物,宫缩乏力的产后出血一线治疗药物,ACOG公报2006,宫腔填纱,宫腔水囊填塞,动脉栓塞,髂内动脉结扎术,子宫动脉结扎术,子宫切除术,胎盘因素,等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。,有控地牵拉胎盘,徒手剥离胎盘,异常的子宫内胎盘植入位置,Normal Implantation:注意附着面,Accreta:胎盘粘连,Increta:胎盘侵入到肌层,Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜,考虑行子宫切术,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳.,胎盘植入的处理,软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。,宫颈裂伤缝合,外阴血肿,凝血功能障碍的处理,1.尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。2.若并发DIC按DIC处理,出血性休克处理,1.正确估计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克3.建立有效静脉通道，补充血容量4.给氧，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素预防感染,预防,1.产前预防(1)做好孕前及孕期保健工作(2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合 并症,2.产时预防,(1)第一产程密切观察产妇情况，消除其紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长(2)重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快(3)第三产程处理，正确协助娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜，并检查软产道,3.加强产后观察,产后2小时是产后出血的高峰时段。观察指标:子宫收缩；膀胱充盈情况；阴道出血量和生命体征,病例分析,患者29岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律产检。规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理，80分钟后BP70/45mmHg,P