下肢深静脉血栓形成与治疗李靖

下肢静脉血栓的形成与治疗,概念 :,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔,导致静脉血回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，甚至致残，在急性阶段由于血栓脱落所引起的肺梗塞是临床猝死的常见原因之一。,下肢静脉血栓形成的原因,19世纪著名医学家魏尔啸（VIRCHOW）提出静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。左下肢血栓形成远远高于右下肢，特别是原发性髂-股静脉血栓形成。有时下肢静脉血栓还可以向心性延伸至下腔静脉，甚至堵塞肾静脉而引起肾功能衰竭从而威胁生命。,（一）静脉血流滞缓,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢，手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。,（二）静脉壁的损伤,1.化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，形成股骨颈骨折损伤，股总静脉骨盆骨折，常能损伤髂总静脉，或其分支均，可并发髂股静脉血栓形成。3.感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。,（三）血液高凝状态,各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高。从而使纤维蛋白溶解减少；脾切除术后，由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性；烧伤或严重脱水，使血液浓缩也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。避孕药可降低抗凝血酶的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。,左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫，影响左下肢血液回流。,临床表现：（一）疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。（二）肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。,（三）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,类型,中央型周围型混合型：股白肿及股青肿,中央型,诊断,1.发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显的压痛。2.患肢广泛性肿胀。3.患肢皮肤呈暗红色，温度升高。4.患肢广泛性浅静脉怒张。,辅助检查,(一）彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。（二）静脉造影：是诊断DVT的金标准，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及测支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。（三）其它：CT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。,并发症,（1）肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发生率为20%-40%，约11%在出现症状的1小时内死亡。病人如果出现胸痛、心悸、呼吸困难及咳血等症状，立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。（2） 出血：溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型血红蛋白血小板及凝血功能；药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)，维持在正常值的22.5倍为宜。,并发症,（3）血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。,下肢深静脉血栓的介入治疗,1、经导管直接溶栓：利用血管腔内技术将溶栓导管插入血栓中，经导管直接灌注溶栓药物溶解血栓。优势在于导管与血栓的直接接触，溶栓药物的持续灌注，血栓得以迅速溶解，主干静脉及大量侧支及时恢复通畅，较好地保存了患肢近端深静脉瓣膜。2、经皮抽吸血栓清除术：适用于中央型下肢深静脉新鲜血栓形成。采用抽栓大腔导管负压抽吸血栓，操作时将导管头端抵住血栓，用压力泵或50 mL注射器用力抽吸，保持负压、抽出导管，冲洗导管后重新置入，反复抽吸数次。,下肢深静脉血栓的介入治疗,3、经皮血栓机械消除术：超声血栓消融术：是近年来发展的新技术，主要通过介入手段，将超声探头送至血栓处，利用低频高强度超声的机械振动、空化作用等生物学效应,选择性作用于血栓,进而消融血栓。Oasis血栓消融术。Straub Rotarex血栓旋切器。药物-机械联合血栓切除术。4、静脉腔内成形术：左髂静脉解剖异常在血栓形成中的作用越来越受到重视，已作为急性左下肢深静脉血栓发病及血栓复发率居高不下的重要原因。只有解除髂静脉的狭窄，才能有效地治疗深静脉血栓和防止其复发。,下肢深静脉血栓的介入治疗,5、下腔静脉滤器：肺动脉栓塞是急性下肢DVT后的严重并发症，病死率达30%。目前，对于那些存在高度肺栓塞危险的DVT患者、有抗凝禁忌的DVT患者、有症状或无症状的肺栓塞患者等行下腔静脉滤器植入，有效拦截下肢深静脉血栓脱落，预防肺栓塞的发生或进展的意义毋庸置疑。,注意事项,安全性：对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。经导管药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。时效性：急性下肢深静脉血栓形成一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。,注意事项,综合性：对下肢深静脉血栓形成常采用数种介入方法综合治疗，对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓形成者，可结合使用球囊血管成形和支架置入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少下肢深静脉血栓形成的复发。,适应症与禁忌症,一经导管溶栓治疗适应证急性期下肢深静脉血栓形成； 亚急性期下肢深静脉血栓形成；下肢深静脉血栓形成慢性期或后遗症期急性发作。禁忌证3个月内有脑出血和（或）手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史；患肢伴有较严重感染；急性期髂股静脉或全下肢下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；难治性高血压（血压180110mmHg）；75岁以上患者慎重选择,二球囊血管成形及支架置入术适应证不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压；经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性球囊血管成形）。禁忌证股静脉长段狭窄、闭塞；股静脉机化再通不全；髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。,下腔静脉滤器置入术的适应证绝对适应证：1已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：存在抗凝治疗禁忌证者；抗凝治疗过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。2肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者。3髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。4诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。5急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者,介入手术入路,入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗可选择以下入路：同侧腘静脉对侧股静脉右侧颈内静脉对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。,方法,经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天，口服华法林。下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓