CRRT的临床应用进修生

危重症疾病救治中的绿色通道连续性肾脏替代治疗陕西省人民医院肾脏内科李振江（CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY,CRRT危重症疾病救治中的绿色通道连续性肾脏替代治疗为什么要倡导CRRTCRRT如何运用于临床治疗CRRT的缺陷及其发展趋势结语危重症疾病救治中的绿色通道连续性肾脏替代治疗血液净化的含义危重症疾病谱发生了变化常规透析不能满足需要CRRT的提出CRRT的定义CRRT的命名CBP的提出为什么要倡导CRRT为什么要倡导CRRT血液净化的含义将患者的血液引出体外，通过净化装置，除去血液中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。包括血液透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血浆置换免疫吸附腹膜透析CRRT危重症疾病谱的变化，死亡率增高在病情的早期，也可在后期循环中可能存在某种有害性物质，致病性介质，可以导致病人死亡。如何快速、持续地清除这些物质，恢复内环境稳定和平衡。危重症疾病谱发生了变化为什么要倡导CRRT间断性血液透析不能满足需要无法在床边治疗间断治疗不能有效模拟肾脏功能未能缩短ARF的病程及降低死亡率为什么要倡导CRRT重症疾病时腹膜的功能腹腔感染腹部手术腹膜透析缓慢的局限性为什么要倡导CRRT腹膜透析也不能满足需要腹膜透析示意图问题什么方法更适合呢为什么要倡导CRRT1960年,SCRIBNER等人提出CRRT1977年,KRAMER等人将CAVH应用于临床1979年，BISCHOFF和DOEHR应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1982年，BISCHOFF和DOEHR将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化1983年,LAUER等人描述CRRT理论为什么要倡导CRRTCRRT的确立CRRT的确立连续性肾脏替代治疗（CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY,CRRT的命名每年一次的国际CRRT教育课程，编辑了第一本专著CRITICALCARENEPHROLOGY，使该项技术规范化。为什么要倡导CRRT1995年在美国圣地亚哥确定CRRT的定义为采用任何一种替代受损的肾功能而进行的每天持续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗技术。为什么要倡导CRRTCRRT的定义CRRTISDEFINEDASANYEXTRACORPOREALBLOODPURIFICATIONTHERAPYINTENDEDTOSUBSTITUTEFORIMPAIREDRENALFUNCTIONOVERANEXTENDEDPERIODOFTIMEANDAPPLIEDFOR,ORAIMEDATBEINGAPPLIEDFOR,24HOURSPERDAYKIDNEYINTERNATIONAL200262,18531863为什么要倡导CRRTCRRT的命名CAVHKRAMER1977CVVHBAMBAUERBISCHOFF1981CAVHDGERONEMUS1984CVVHDULDALL1987CAVHDFRONCO1985CVVHDFRONCO1994SCUFPAGANINI1980CRRT如何运用于临床治疗CRRT的命名连续性动静脉血液滤过CAVH连续性静静脉血液滤过CVVH连续性动静脉血液透析CAVHD连续性静静脉血液透析CVVHD连续性动静脉血液透析滤过CAVHDF连续性血液透析滤过CVVHDF动静脉缓慢连续性超滤AVSCUF静静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性高通量透析CHFD高容量血液滤过HVHF日间连续性肾脏替代治疗DCRRTCBP的提出CRRT在中国20世纪80年代初应用CAVH治疗ARF90年代进入蓬勃发展阶段2000年，黎磊石提出CBP为什么要倡导CRRTCRRT在西北地区99年底第一台0910年配套三级医院ICU西安市近50台为什么要倡导CRRT连续性血液滤过CVVH，HVHF和血液透析滤过CVVHDF血浆置换PLASMAEXCHANGEPE，选择性血浆分离二次滤过DOUBLEFILTRATIONPLASMAPHERESIS血液灌流HEMOPERFUSIONCOUPLEDPLASMAFILTRATIONADSORPTIONCPFA免疫吸附IMMUNOADSORPTIONMOLECULARADSORBENTCIRCALATINGSYSTEMMARS上述各种方式的组合连续性血液净化技术的组成为什么要倡导CRRT大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IGGMA）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素子维生素尿素氮肌酐小糖水分电解质NA、K、CA、CL子水份（H2O）吸附疗法血透血滤灌流血浆置换双重过滤各种血液净化技术清除的物质范围为什么要倡导CRRT为什么要倡导CRRTCBP的提出连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性肾脏替代治疗（CRRT）连续性血液净化（CBP）CRRT（CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY）CBPCONTINUOUSBLOODPURIFICATIONCBP的提出为什么要倡导CRRT血液动力学稳定清除溶质缓慢平稳调节酸碱、电解质水平疗效确切有活动性出血者不影响治疗强大的营养支持治疗调节机体免疫功能小小孩的治疗为什么要倡导CRRTCRRT的特点危重症疾病救治中的绿色通道连续性肾脏替代治疗为什么要倡导CRRTCRRT如何运用于临床治疗CRRT的缺陷及其发展趋势结语CRRT如何运用于临床治疗危重症疾病救治中的绿色通道连续性肾脏替代治疗CRRT的治疗原理CRRT治疗的技术方法CRRT的设备治疗模式血管通路抗凝方式液体管理CRRT的适应症CRRT的治疗时机CRRT的治疗模式选择临床应用CRRT的治疗原理弥散清除对流清除弥散和对流清除结合吸附溶质清除原理液体平衡超滤、脱水，精确的出入量平衡CRRT如何运用于临床治疗CRRT如何运用于临床治疗CRRT的治疗原理弥散对流吸附CRRT如何运用于临床治疗CRRT的治疗原理血液净化效应BLOODPURIFICATION调节内环境平衡REGULATEHEMEOSTASIS组织间液置换作用INTERCELLULARREPLACEMENTCRRT如何运用于临床治疗CRRT的治疗原理已知的内稳调节作用调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能CRRT如何运用于临床治疗CRRT的治疗原理研究证实的内环境调节作用调节免疫细胞功能调节内皮细胞功能调节上皮细胞功能CRRT治疗机制CRRT简单的肾脏替代疗法CRRT的重要意义连续性净化血液（不断地清除炎症介质）调节内环境平衡重建免疫内稳状态，恢复细胞生理功能CRRT如何运用于临床治疗CRRT如何运用于临床治疗CRRT的治疗原理CRRT治疗的技术方法CRRT的设备治疗模式血管通路抗凝方式液体管理CRRT的适应症CRRT的治疗时机CRRT的治疗模式选择临床应用危重症疾病救治中的绿色通道连续性肾脏替代治疗CRRT如何运用于临床治疗CRRT治疗的技术方法设备百特BM25贝朗DIAPACTCRRT如何运用于临床治疗CRRT治疗的技术方法治疗模式连续性动静脉血液滤过CAVH连续性静静脉血液滤过CVVH连续性动静脉血液透析CAVHD连续性静静脉血液透析CVVHD连续性动静脉血液透析滤过CAVHDF连续性血液透析滤过CVVHDF动静脉缓慢连续性超滤AVSCUF静静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性高通量透析CHFD高容量血液滤过HVHF日间连续性肾脏替代治疗DCRRT置换液置换液血泵泵泵肝素泵血滤器超滤液收集器CVVH示意图前稀释法后稀释法CRRT治疗的技术方法治疗模式CRRT如何运用于临床治疗临时性血管通路永久性血管通路直接穿刺动静脉深静脉置管股静脉置管锁骨下静脉置管颈内静脉置管自体血管内瘘移植血管内瘘动静脉内瘘长期留置导管CRRT如何运用于临床治疗CRRT治疗的技术方法血管通路中心静脉置管（股静脉）动静脉内瘘CRRT如何运用于临床治疗CRRT治疗的技术方法血管通路CRRT如何运用于临床治疗CRRT治疗的技术方法抗凝技术全身肝素化法首剂0510MG/KG,维持量510MG/H小剂量肝素化法首剂0102MG/KG,维持量02MG/HKG边缘肝素化法低分子肝素化法首剂30004000U,维持量750U/H体外肝素化法无肝素透析局部枸橼酸抗凝法前列腺素抗凝法CRRT如何运用于临床治疗CRRT治疗的技术方法液体管理CRRT处方的制定具体治疗的执行分级液体管理化验指标的监测置换液的配方和置换方式的确定；确定患者一定时间内希望达到的目标；液体管理方案是动态的，需根据临床条件经常加以调整；肾科医师和主管医师的经常沟通，CRRT护士和病区护士的共同配合，是至关重要的；CRRT如何运用于临床治疗CRRT治疗的技术方法液体管理处方制定渗透压2（NAK）葡萄糖浓度2（143638）13308A液生理盐水3000ML5葡萄糖200ML注射用水800ML10葡萄糖酸钙40ML25硫酸镁32ML10氯化钾12MLB液NA1436CL1167CA215MG157HCO335糖13低糖置换液配方最终置换液离子浓度最终置换液渗透压（MMOL/L）（MOSM/KGH2O）注正常人血浆渗透压为280310MOSM/KGH2O参考文献1肖观清，黄英伟，邵咏红，等连续性血液净化中不同配方置换液的疗效比较内科急危重症杂2002；8（3）1261282叶任高主编内科学第五版，人民卫生出版社P8538545碳酸氢钠250MLCRRT治疗的技术方法液体管理CRRT如何运用于临床治疗CRRT如何运用于临床治疗CRRT治疗的技术方法液体管理处方调整离子调整钠离子调整配方在原配方（AB）液体中加入3NACL（ML）注射用水（ML）钠浓度MMOL/L_33330147650000149666670151601001403020013710300134104001312050012850700123309001185010001162钾离子调整配方在原配方（A）液体中加入10KCL（ML）钾浓度（MMOL/L）_00618982531031412379144421650518568CRRT如何运用于临床治疗CRRT治疗的技术方法液体管理处方调整离子调整对于病情稳定、额外补充液体较少的患者适用；估计CRRT一次65MMOL/L）重度酸中毒（PH30MMOL/L）器官水肿（尤其是肺水肿）尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症神经病变/心肌病变重度高钠/低钠血症（160/12HN1529死亡416存活1113APPACHIII评分73148120B死亡率（）267552AAP12HN1529死亡416存活1113APPACHIII评分73148120B死亡率（）267552AAP001,BP0176CRRT如何运用于临床治疗CRRT的临床应用CRRT如何运用于临床治疗CRRT的临床应用010203040506070809010001年02年03年放弃死亡存活N309经CRRT治疗后病情转归患者性别构成120,46143,54男女200710120111130，我院共行CRRT263例，839人次CRRT的临床应用CRRT如何运用于临床治疗患者年龄分布23231221395176297020406080101019202930394049505960697079808990及以上年龄（岁）例数（例）CRRT如何运用于临床治疗CRRT的临床应用涉及相关科室达20余个患者科室分布肾内科68肾内科西院病区急诊内科消化内科重症监护室血液内科肝胆外科急诊外科神经外科呼吸内科老年消化普通外科老年呼吸老年心内老年肿瘤骨外科老年神内心脏内科心脏外科胸外科肿瘤外科CRRT如何运用于临床治疗CRRT的临床应用涉及病种10余种治疗病种SIRS/败血症8重症ARF9顽固性心衰24糖尿病高度浮肿25糖尿病高度浮肿顽固性心衰重症ARFSIRS/败血症药物/毒物中毒严重创伤/外科术后ARDSMODS急性坏死性胰腺炎严重电解质紊乱急性肿瘤溶解综合征重度黄疸肝性脑病挤压综合征近5年治疗数据统计（一）11962262622440501001502002503002007年（9月起）2008年2009年2010年2011年（至11月）治疗例次开展高新血液净化技术CRRT的临床应用CRRT如何运用于临床治疗目标CRRT救治危重症疾病体会把握适应证肾脏疾病和/或非肾脏疾病选择治疗时机早治疗比晚治疗更有利采取最佳治疗模式和处方积极治疗原发病多学科密切协作CRRT与呼吸机辅助、胃肠外静脉营养并成为三大基础支持治疗危重症疾病救治中的绿色通道连续性肾脏替代治疗为什么要倡导CRRTCRRT如何运用于临床治疗CRRT的缺陷及其发展趋势结语CRRT肾脏功能的完全替代溶质清除的非选择性无肾脏内分泌功能无肾小管浓缩稀释功能CRRT的缺陷及其发展趋势10例ARF合并MOF患者接受了生物人工肾的CRRT治疗，该组患者预计死亡率在85以上结果生物人工肾在体外临床运用中一直表现出持久的功能活性，同时还表现出分化代谢和内分泌功能。6例存活，1例放弃，3例死于与生物人工肾和ARF无关的并发症。免疫功能下调结论具有生物人工肾的CRRT在ARF合并MOF患者的治疗中取得了比较满意的效果，进一步的结果有待于II期临床实验研究HUMESHD,ETALKIDNEYINT2004664157888含人细胞的生物人工肾治疗ARF的临床研究CRRT的缺陷及其发展趋势CRRT的缺陷及其发展趋势如果目前的研究结果能被进一步证实，那么CRRT疗法将是ARF的标准治疗方式。目前肾脏替代治疗主要替代肾小球功能，近年来有人已将替代肾小管功能的方式运用于I期临床，不久的将来一个完全替代肾脏功能的人工肾将会是治疗ARF的一个新的里程碑。有待于解决或进一步解决的问题CRRT治疗的规范化（临床治疗指南）CRRT治疗剂量的规范化CRRT治疗充分性的评价经济问题CRRT的缺陷及其发展趋势CONCLUSIONSWECONDUCTEDAPROSPECTIVEEUROPEANMULTICENTRECOHORTSTUDYOFAKIPATIENTSTREATEDWITHRRTTHISSTUDYPROVIDESINSIGHTINTOHOWRRTISCURRENTLYPRACTICEDINTHEICUWEOBSERVEDTHATTHEMEDIANCRRTDOSEISLOWERTHAN35ML/KG/HOURANDONLY22OFPATIENTSRECEIVEDTHISORAHIGHERDOSEINCONTRAST,60OFIRRTPATIENTSWERETREATEDDAILYWEEVALUATEDTHEASSOCIATIONBETWEENACTUALDELIVEREDRRTDOSEANDCLINICALOUTCOMESTHEDATAPROVIDENOEVIDENCEFORASURVIVALBENEFITAFFORDEDBYMOREINTENSIVERRTHOWEVER,HIGHERRRTDOSEAPPEAREDTOBEASSOCIATEDWITHSHORTERICUSTAYANDDURATIONOFMECHANICALVENTILATIONINCONCLUSION,WITHINTHECONFINESOFTHEDOSERANGEE