慢性肾衰-四川大学华西医院肾内科教案ppt课件

.,(ChronicRenalFailure),四川大学华西医院肾脏内科,慢性肾衰竭CRF,.,慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD)。,慢性肾功能衰竭概念,.,流行病学,.,流行病学,.,流行病学,USRDS,2003,肾单位肾脏的基本功能单位,近端小管,肾小球,入球小动脉,远端小管,集合管,肾小球结构详图-滤过膜(Filtrationmembrane),近端小管,入球小动脉,出球小动脉,毛细血管袢,Bowman氏囊,肾脏生理功能(Renalphysiologicalfunction),形成和排出尿液内分泌功能,维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物,EPO1-羟化酶肾素前列腺素,.,CRF分期,.,CKD分期,.,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎,国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等,VS.,病因Etiology,CRF的病因,肿瘤（MM）,肾小球肾炎,过敏性疾病（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病（痛风）,自身免疫性疾病(SLE,血管炎等),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病（乙肝）,慢性肾盂肾炎,.,.,病理改变,肾脏体积缩小肾小球硬化肾间质纤维化残余小球代偿肥大,.,病理(Pathology),.,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制,发病机制(Pathogeneticmechanism)“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说,.,二、尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,.,尿毒症毒素(Uremictoxin),.,发病机制,.,临床表现,多器官系统损害表现,.,一、水、电解质和酸碱平衡失调(一)钠、水平衡失调,慢性肾衰竭GRF浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多（摄入过量的钠和水）,水肿高血压心力衰竭低钠血症(稀释性),体液丧失(呕吐、腹泻),血容量不足直立性低血压肾功能恶化,临床表现(Clinicalmanifestation),.,(二)钾的平衡失调A、高钾血症(hyperkalemia)尿量90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸,2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD,.,(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemicorintraglomerularhyperpressure)首选血管紧张素抑制药，包括ACEI和ARB。能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐350mol/L者，有争论。,治疗,肾小球,包曼氏囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球毛细血管内压下降,ACEI的肾内效应,入球小动脉阻力下降,出球小动脉阻力上升,肾小球毛细血管内压升高,系统血压正常或升高,CRF时肾脏血液动力学改变,.,治疗,.,.,(四)其他高脂血症高尿酸血症(五)中医药疗法大黄：循证医学黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙,治疗,.,三、并发症的治疗(Complicationtherapy)(一)水、电解质失调1钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml,治疗,.,2高钾血症(Hyperkalemia)高血钾的原因和限制钾摄入（Bananasuicide）血钾6.5mmolL10葡萄糖酸钙5碳酸氢钠50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射紧急透析(Emergencydialysis),治疗,.,3代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)口服碳酸氢钠12g，每日3次HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmolL紧急透析,治疗,.,4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006）磷钙乘积升高70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治疗,.,治疗,.,(二)心血管和肺并发症1高血压多数是容量依赖性：清除钠水潴留降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。2尿毒症性心包炎积极透析心包压塞，心包穿刺或引流。3心力衰竭强心、利尿、扩血管透析4尿毒症肺炎氧气治疗积极透析,治疗,.,(三)血液系统并发症治疗肾性贫血(Renalanemia)充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80120U/kg/w目标：Hb110120g/L或HCT0.330.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。（2examples）,治疗,.,(四)感染(Infection)抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物(五)神经精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠,治疗,.,四、替代治疗（replacementtherapy）透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能?血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707molL?透析肾移植。,治疗,.,1血液透析(hemodialysis，HD),治疗,.,.,2腹膜透析(peritonealdialysis，PD),清洁透析液收集袋,废透析液收集袋,腹膜,置入导管,腹膜透析液,腹膜是天然的半透膜特殊配方的腹膜透析液溶质通过弥散原理在血液和腹透液之间进行交换水分则通过渗透原理从患者体内清除,治疗,.,.,腹膜透析,.,3肾移植(kidneytransplantation)成功的肾移植会恢复正常的肾功能尸体或亲属供肾长期使用免疫抑制剂ABO血型配型和HLA配型合适,治疗,.,肾脏移植,.,实战演习,28岁青年男性头痛、乏力半年，恶心、呕吐、黑便3月，加重伴抽搐半天入院查体:体温正常，心率70次/分，律不齐，呼吸深大，有氨臭，血压70/50mmHg，重度贫血貌，鼻衄，双肺底可闻及细湿罗音，心尖区闻及II级收缩期杂音及奔马率，肾区叩痛，全身中度水肿，意识模糊，无神经系统定位体征,急诊实验室检查,.,Hb4g/L,Crea1500umol/LCa1.0mmol/L,P3.5mmol/LK7.5mmol/L,CO2结合力7mmol/L,急诊检查,非急诊检查,X光片：急性肺水肿征（蝴蝶征）肾脏B超：双肾缩小脑CT:无明显病变尿常规：pro(3+)，RBC10/HP大便常规隐血：隐血阳性,诊断？,.,慢性肾功能不全（尿毒症期）,重度贫血严重代谢酸中毒高钾血症急性左心衰休克（高钾血症、酸中毒引起？）低钙抽搐尿毒症脑病？消化道出血鼻衄,急诊处理？,并发症,基础疾病,慢性肾炎可能性大,.,吸氧，平卧位，牙垫，头侧位10葡萄糖酸钙20ml静脉缓推5NaHCO3250ml静脉滴注比例胰岛素输注鲁米纳0.1mg肌注洛赛克40mg静脉推注，80mg静脉滴注鼻腔压迫或填塞止血抗生素,急诊透析治疗,