温州医科大学《内科学》结核性腹炎

结核性腹膜炎,温州医学院第一临床学院,概述,定义：结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。最常见的慢性腹膜炎80年代末至90年代初，全球结核病迅速回升发病年龄：见于任何年龄，以中青年最多见性别：男:女=12,病因、发病机理,1、病原菌：继发于其它部位结核菌5/6找不到原发灶1/62、感染途径：直接蔓延主要血行播散少数,病理,渗出型（腹水型）浆液纤维蛋白性渗出液，腹膜增厚，细小结核结节，斑块粘连型腹膜明显增厚，有少量渗出液。肠系膜、肠系膜淋巴结与肠管间发生广泛粘连，形成包块干酪型肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内脏之间互相粘连分隔成多个小房，积聚着少量混浊脓性渗出液。内瘘，结核性脓肿,临床表现,因病理类型及机体反应性的不同而异全身表现：发热（热型）结核中毒症状,消化系表现腹痛腹泻：6081%腹胀腹水：6279%腹型柔韧感：50%非特异性腹块：见于粘连型、干酪型,渗出型（腹水型）,主要表现为腹膜炎和腹水征，但其腹膜刺激症状较化脓性腹膜炎轻，腹部持续隐痛或胀痛，可阵发加剧。腹壁有柔韧感。腹水量多少不一，少数可呈包裹性肿物(多见于脐部及下腹部)。,粘连型,病期较长，呈慢性消耗体质，腹腔渗液量少或无。腹腔内脏器广泛粘连，固定于腹后壁或腹前壁，常出现不同程度肠梗阻症状。腹部压痛及肌紧张可不明显。叩诊腹部有较固定的实音区，1/4病例可在不同部位扪及大小不等的包块。,干酪型,结核中毒症状特别明显，有高热，甚至出现恶病质。常有不同程度肠梗阻表现，腹部不对称胀满，可见肠型。触诊腹壁呈板状，有柔韧感，触痛、压痛较明显，可伴有轻度反跳痛，可扪及大小不等、不规则包块伴压痛。结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、阴道瘘等表现。肠瘘往往同时有腹腔脓肿。,并发症肠梗阻：最常见、粘连肠穿孔：位于梗阻上端肠瘘：干酪型,涂片：25%培养：1430%动物接种：50%TB-PCR,腹水常规、ADA、血清腹水白蛋白梯度腹水病原学检查：,辅助检查（一）,血常规血沉腹水检查：,辅助检查（二）,超声检查：X线检查：腹腔镜检查：活组织检查有确诊价值。,诊断,1.患者多为青壮年，尤其是女性。2.有结核病史或伴有腹膜外结核。3.伴发热、盗汗、消瘦、腹痛、腹胀和腹泻等症状。4.腹壁柔韧，伴或不伴腹水或腹部肿块等体征。5.腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性。6.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。7.PPD试验呈强阳性。,鉴别诊断,发热为主要表现女性，24岁七年前有胸膜炎病史发热伴腹痛、腹胀，纳差半月体温呈阶梯状上升，于57日达39.5体征：T39，腹隆，肝肋下1cm，脾（）血白细胞3800/mm3误诊为伤寒腹穿：淡黄色，细胞数1018，L80%,以腹水为主要表现女性，42岁腹胀，腹部隐痛伴发热1月半吸血虫病史体征：T38，腹围88cm，腹水征（+）B超：肝硬化、腹水腹穿（1）：比重1.016，Rivatal（+），细胞数420，L:90%诊断为血吸虫肝硬化，护肝、利尿无效腹穿（2）：Rivatal（+），细胞数3000，L:90%抗痨体温正常，20天后腹围小至72cm,以腹痛为主要表现女性，60岁右下腹痛，伴发热一天，诊为“急性阑尾炎”T:38.5，血白细胞11700/mm3,N:88%手术：大量黄色腹水，阑尾正常，肠管粘连，表面覃粒样结节,以腹块为主要表现女性，20岁下腹部胀痛半年,闭经三月右下腹拳头大肿块(子宫右侧)考虑:盆腔肿瘤手术:黄色液体，腹膜、小肠粘连病理证实,治疗,1.一般治疗加强营养，有明显结核中毒症状者应卧床休息。2.糖皮质激素治疗早期应用对渗出型有肯定疗效。3.抗结核药物治疗参照肺结核。注意：抗结核药对本病的疗效略低于肺结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异烟肼与利福平等，疗程应在12个月以上。,4.穿刺放液：对腹水量较大的病人可行腹腔穿刺放液5.手术适应证包括:并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者;急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治