溃疡性结肠炎新版

InflammtoryBowelDisease（IBD)炎症性肠病,DepartmentofGastroenterologyJINANCENTRALHOSPITALChuChuanlian褚传莲,Defination定义,Idiopathicinflammatoryboweldisease多病因的、免疫介导的肠道慢性及复发性炎症Including:ulcerativecolitisUC溃疡性结肠炎CrhondiseaseCD克罗恩病未定型结肠炎,EtiologyandPathogenesis病因发病机制,一.Environmentalfactors环境因素欧洲发病率高，我国发病率逐渐上升diet,smokingetc二.Geneticsusceptibility遗传易感性IBD一级亲属发病率高易感位点位于第3.7.12.16号染色体上NOD2/CARD5基因突变与CD有关,EtiologyandPathogenesis病因发病机制,三.Infections感染因素:多种微生物参与bacterialandviral免疫缺陷小鼠模型临床：抗生素/肠道菌群,EtiologyandPathogenesis病因发病机制,四.ImmunologicalfactorsIBD存在特异抗体免疫细胞异常：CD患者Th1细胞异常激活非免疫细胞参与免疫因子和介质:IL-1，2，4,6,8，IFN-rIL-10，TNF-aNOetc.抗炎症免疫治疗有效总之，IBD发病是多因素作用相互影响，构成一个复杂的信息传递网络,EtiologyandPathogenesis病因发病机制,作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动肠粘膜屏障损伤免疫反应和炎症溃疡形成，炎症增生临床症状,UlcerativeColitis溃疡性结肠炎UC,可发生于任何年龄,以2040岁为多见。慢性病程，反复发作，病情轻重不等临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛、伴里急后重,Pathology病理,病变多局限于结肠黏膜及黏膜下层自直肠向上发展累及乙状结肠，也可扩展到降结肠、横结肠、少数可累及全结肠，偶可累及回肠末段。大体病理:1.病变呈连续性弥漫性分布2.粘膜弥漫性充血、水肿、表面呈细颗粒状，糜烂及出血,浅表溃疡形成,3.inflammatorypolyp炎性息肉形成，肠腔缩窄,肠管变形缩短,Pathology病理,镜检:活动期：可见黏膜及黏膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润,隐窝脓肿形成。病变一般仅限于粘膜与粘膜下层,并发穿孔等少见慢性期粘膜隐窝结构紊乱,腺体萎缩变形、杯状细胞减少，化生少数病变累及结肠全层,可发生中毒性巨结肠。,溃疡性结肠炎低倍镜-炎症多限制在黏膜层,正常结肠黏膜,溃疡性结肠炎黏膜,慢性溃疡性大肠炎，高倍镜-严重的黏膜炎症。表面渗出，急慢性炎症细胞都存在。杯状细胞缺失。,慢性溃疡性大肠炎伴小凹脓肿，其中可见腺腔内有中性白细胞渗出，黏膜下层明显炎症，杯状细胞缺失,慢性溃疡性大肠炎伴有小凹脓肿，高倍镜：小凹脓肿是溃疡性结肠炎典型的组织学表现。,慢性溃疡性大肠炎伴发育不良，中倍镜：左边腺体正常，右边的腺体明显发育不良,Clinicalpresentations临床表现,Onsetingradually,chronic起病缓慢，为亚急性起病Inturnwithacute发作期与缓解期交替Beinducedbystress,fatigue精神刺激、劳累、饮食失调常可诱发表现轻重与病变范围,病型及病期等有关,Clinicalpresentations临床表现,一.Clinicalpresentationsingastrointestinalsysterm消化系统表现1.Diarrhea腹泻粘液脓血便炎症刺激，炎症渗出，肠蠕动,肠腔内Na+、水吸收障碍及,黏膜糜烂及溃疡所致程度轻重不一，24次/日30余次/日糊状及稀水状，混有粘液、脓血，甚至便血累及直肠则有里急后重偶有便秘,Clinicalpresentations临床表现,2.Abdominalpain腹痛多轻中度阵痛，可无或较轻Region:多局限左下腹及下腹部Qulity:vaguepainorcolicpain隐痛或绞痛Desiretodefecateandrelievedbybowelevacuation有疼痛一便意一便后缓解的规律并发Toxicmegacolon或炎症波及到腹膜时，可有持续性剧烈腹痛。,Clinicalpresentations临床表现,3.Others:其他Abdominaldistention腹胀Nausea恶心Vomiting呕吐4.Signs:体征tendernessinleftlowerquadrantofabdomen左下腹压痛部分触及痉挛的乙状结肠或降结肠重型和暴发型者可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛,Clinicalpresentations临床表现,二Generalmanifestations全身表现1.Fever发热：2.Malnutrition营养不良Weightloss体重减轻消瘦Fatigueandweak疲乏无力多见于中重型、活动期Anemia贫血三、Exatraintestinalmanifestations肠外表现Erythema结节性红斑强直性脊柱炎Arthritis关节炎淀粉样变性Uveitis葡萄膜炎PBC口腔复发性溃疡,Clinicalpresentations临床表现,四.Clinicalclassification临床分型按病程、程度、范围及病期进行综合分型：根据病程经过分型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性型可相互转化根据病情严重程度分型轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.5，P90次/min，Hb100g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻,Clinicalpresentations临床表现,根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为:活动期缓解期,Complications并发症,一.Toxicmegacolon中毒性巨结肠占5%多见于爆发型或重症UC病变累及肌层及肠肌神经丛,引起急性结肠扩张常因应用药物或低钾,钡灌肠，使用抗胆碱能药物等诱发临床表现为病情急剧恶化:毒血症明显,出现鼓肠,腹部压痛,肠鸣音消失WBC,X线表现结肠扩大,袋消失预后很差，易引起急性肠穿孔,Complications并发症,二、Coloniccancer直肠结肠癌变多见于病变累及全结肠和病程漫长的患者,时间越长,癌变率越高，20年者癌变风险增加10-15倍三、其他1.Massivehemafecia大量便血:多见于严重型及暴发型，3%。2.Colonicperforation肠穿孔肠梗阻少见,Laboratoryexamination实验室及其他检查,一、Rotinebloodcounts轻、中度HGB,WBCESR,CRP-活动期标志二、Rotinestoolcountsbloodypurulentstool粘液脓血便镜检:RBCWBC急性发作期可见巨噬细胞反复检查:常规培养排除致病菌保温找阿米巴滋养体及包囊集卵孵化排除血吸虫病,Laboratoryexamination实验室及其他检查,三、Serumautoantibody血清自身抗体检测p-ANCAUC特异性抗体敏感性44%特异性98%ASCACD特异性抗体敏感性56%特异性92%,Laboratoryexamination实验室及其他检查,四.Colonoscopyandbiopsy结肠镜检查镜下表现:粘膜连续性、弥漫性充血,水肿,血管纹理模糊、紊乱或消失,粘膜脆弱,易出血,有粘液、血液、脓性分泌物附着弥漫性、多发性糜烂、浅表溃疡形成，可融合成片，边缘不规则。慢性期粘膜粗糙或呈细颗粒状，粘膜粗厚，结肠袋变钝或消失,肠腔狭窄，可见假性息肉及黏膜桥,肛管直肠至乙状结肠距肛缘18cm处可见粘膜多发浅溃疡，伴有弥漫性红斑及散在出血，病变之间无正常粘膜，未见息肉,结肠假性息肉,黏膜桥形成,Laboratoryexamination实验室及其他检查,五、Bariumenema钡灌肠X线检查1.粘膜皱襞粗乱，颗粒样改变2.多发性浅溃疡,管壁边缘可呈毛刺状或锯齿状,龛影3.肠壁纤维组织增生，结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔缩短、变窄，可呈铅管状4.如有假息肉形成，可呈园形或卵园形的充盈缺损暴发型者一般不宜做X检查，以免加重病情，或诱发中毒性巨结肠,钡灌肠示整段结肠粗细不匀，肠壁毛糙，可见多发按扣样溃疡，病变以左半结肠较重,结肠见多发的充盈缺损区，部分肠管僵直，结肠袋消失。,溃疡形成的条状存钡征颗粒状充盈缺损,Diagnosis诊断,临床症状、体征、X表现、内镜表现、活检结果疑似诊断排除性诊断完整诊断:包括临床类型,病情严重程度,病变范围,病情分期及并发症初发、镜下表现不典型者，观察3-6月,Differentaldiagnosis鉴别诊断,一、Acuteself-limitedcolitis急性细菌性结肠炎各种肠道细菌感染急性起病，发热，腹痛，粪便镜检见白细胞、红细胞大便培养致病菌抗菌药物治疗有效，多在4周内痊愈。二、Amoebicdysentery阿米巴痢疾粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊结肠镜:溃疡较深边缘潜行，溃疡间粘膜正常，活检或取渗出物镜检，发现阿米巴包囊或滋养体抗阿米巴治疗有效。,Differentaldiagnosis鉴别诊断,三、Crohn病四、直肠结肠癌五、血吸虫病有疫水接触史肝肿大粪便检查可发现血吸虫卵结肠镜检查可见肠粘膜有黄色颗粒状结节，肠粘膜活检可发现血吸虫卵六、其他：IBS、缺血性肠炎、抗生素相关性肠炎，肠结核、过敏性紫癜、胶原性结肠炎等,1溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别,Treatment治疗,内科综合治疗tocontrolacuteonset控制急性发作topreventrecurrence减少复发，topreventandcurecomplacations防治并发症,Treatment治疗,一、Medicaltheropy控制炎症反应1.氨基水杨酸制剂抑制黏膜PG、白三烯合成，清除自由基,抑制免疫抗炎作用SASP(salicylazosulfapyridine)柳氮磺胺吡啶结肠内经肠菌分解为5ASA适应症:轻,中型患者,或重型经皮质激素治疗已缓解者优点：经济用法:发作期46g/日,1g,qid缓解后2g/日,维持23年服药期间须观察磺胺副作用：如恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少及溶血反应,Medicaltherapy内科治疗,新型5ASA制剂:美沙拉嗪：1个5-ASA,在肠道碱性环境下释放出，价格适中。可口服及肛入。奥沙拉嗪：2分子5-ASA，在结肠分解出，特点：疗效相仿，不良反应少，价格昂贵,Medicaltherapy内科治疗,2.Corticosteroids肾上腺糖皮质激素适用于暴发型或重型患者或5ASA效果不佳者控制炎症，抑制自体免疫过程减轻中毒症状，有较好疗效口服：泼尼松0.75-1mg/kg氢化考地松300mg或甲强龙40mg/d，静滴714天,症状缓解后改用强的松龙，4060mg/日，分4次口服病情控制后，递减药量，5-ASA接替治疗，防止复发。病变局限者,可应用地塞米松等保留灌肠,Medicaltherapy内科治疗,3、Immunosuppressants免疫抑制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于慢性反复发作者/激素依赖及治疗无效者剂量为环孢素2-4mg/kg.d静脉滴注副作用:骨髓抑制和并发感染。4、Antimicrobialagents对暴发型及重型者为控制继发感染，可用广谱抗生素，甲硝唑对厌氧菌治疗有效。,Others其他治疗,二.灌肠治疗适用于轻型而病变局限于直肠，左侧结肠的患者，全身不良反应少1.常用地塞米松5mg，加生理盐水100毫升保留灌肠，每晚一次2.5-ASA灌肠剂，3.中药灌肠,Treatment治疗,三、Generaltreatment对症治疗1Supportivetherapy纠正水与电解质平衡紊乱纠正贫血及低蛋白血症重者，给静脉内高营养治疗2腹痛明显者,给解痉剂3适当应用止泻剂4病情严重者禁食、静脉营养,Treatment治疗,四、患者教育1解除紧张情绪2.饮食指导3.避免肠道感染4.提高治疗的依从性，心里治疗,Treatment治疗,四、Surgicalthe