非甾体类镇痛药围术期的应用

NSAIDs镇痛药围术期的应用,2,2018/1/25,术后痛是急性伤害性疼痛,疼 痛,术后痛是手术后即刻发生的疼痛，其性质为伤害性疼痛，是临床上最常见且需紧急处理的急性疼痛,成人术后疼痛处理专家共识（2009版）,3,2018/1/25,术后镇痛不足对机体危害巨大,成人术后疼痛处理专家共识（2009版）,短期不利影响,长期不利影响,4,2018/1/25,术后急性痛进展为慢性痛,术后急性痛,术后慢性痛,临床上最常见、最急需处理的急性痛,进展为神经病理性疼痛或混合性疼痛,成人术后疼痛处理专家共识（2009版）,镇痛不足,5,2018/1/25,术前镇痛有效缓解术后痛,Current Opinion in Anaesthesiology. 2006, 19: 55155,为防止痛觉过敏，应进行超前镇痛，即在术前采取镇痛措施以减缓术后痛,Anesthesiology. 2003; 98:1515,6,2018/1/25,围手术期常用镇痛药,J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:1343-58,7,2018/1/25,阿片类药物是围手术期镇痛基础用药,中枢过敏外周过敏,8,2018/1/25,凯纷-脂微球（lipid microspheres, LM）,起效迅速（15min）作用时间长(6h)副作用减少(胃肠道等)安全系数为口服制剂320倍,9,2018/1/25,三代硅诺酮（诺氟沙星、洛美沙星、依诺沙星）合用痉挛 Machida K. Convulsion following the combination of single preoperative oral administration of flurbiprofen axetil.Jap J Anesth.2001,50(4):425-428阿司匹林、双香豆素和血小板聚集抑制药合用出血延长,凯纷的药物相互作用,10,2018/1/25,凯纷禁忌症,严重消化性溃疡严重血液系统疾病严重心、肝、肾功能异常过敏和阿司匹林引发哮喘,11,2018/1/25,凯纷对腹部手术炎症细胞因子的影响,腹部手术围术期应激反应可引起炎性细胞因子水平增加NSAIDS抑制环氧化酶2（COX2）的活性，减少前列腺素、血栓素和cAMP的生成从而抑制炎性细胞因子IL-6,IL-8,TNF-的转录和表达 Zidek, Z.Adenosine-cyclic pathways and cytokine expression. Eur Cytokine Net,1999,10:319-328,12,2018/1/25,痛觉过敏的定义和表现,痛觉过敏：opioid induced hyperalgesia(OIH) 是指临床使用瑞芬太尼后出现剂量和时间依赖性的疼痛阈值降低，皮肤对疼痛性刺激的敏感性增强，需要用更多的镇痛药来抑制痛觉过敏。 痛觉过敏主要发生在术后24h内，以2h为主 Hansen EG,et al.Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate postoperative period after major abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand, 2005,49(10):1464-1470,13,2018/1/25,瑞芬太尼与痛觉过敏,术中持续输注剂量达(0.30.2)g/Kg/min时，易诱发术后痛觉过敏也有认为短时间输注瑞芬太尼也会导致停药后的痛觉过敏Anesthesiology,2000,93(2):409-417Pain, 2003,106(1-2):49-57,14,2018/1/25,瑞芬太尼引起痛觉过敏的机制,受体的失活环磷酸腺苷通路上调脊髓强啡肽的释放中枢神经系统N-甲基-D门冬氨酸（NMDA）伤害性疼痛感受系统的激活J Neurosci, 2000,20:8578-8584Clin Exp Pharmacol Physiol,2001,28:147-154J Neurosci,2002,22:6747-6755Anesth Analg, 2002,94:1263-1269,15,2018/1/25,J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:1343-58,痛觉过敏是术后痛的祸首,16,2018/1/25,中枢痛觉过敏,Nature. 2001; 413 (6852): 203-10,17,2018/1/25,外周痛觉过敏,Nature. 2001; 413 (6852): 203-10,18,2018/1/25,痛觉过敏的防治,（一）小剂量氯胺酮的应用（0.250.5mg/Kg)忧虑：术后认知功能的影响未知（二）曲马多的应用（ED50:1.66mg/Kg， ED95:3.10mg/Kg）效果良好问题：我科药物欠缺，恶心、呕吐、眩晕等Joly V,et al.Anesthesiology,2005,104:147-155张黄丽,等.山西医科大学学报，2011,42(2):176-178,19,2018/1/25,（三）布托啡诺（诺扬：30g/Kg）效果良好，是否延长拔管时间？（四）喷他佐辛（0.5mg/Kg）（五）N甲基M天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：硫酸镁（首剂40mg/Kg，继以20mg/Kg/h ）Chin J Clin Pharmacol Ther. 2010, 15(1):93-97,20,2018/1/25,（四）氟比洛酚酯抑制环氧化酶，降低外周和中枢PG产生，减弱有害刺激引起的外周和中枢的敏感化PG部份介导NMDA受体介导的神经活动 术前静脉应用凯纷50100mg可以有效预防瑞芬太尼引发术后痛觉过敏（五）右旋美托咪啶 Anesthesiology,2006,105:1016-1023,21,2018/1/25,老年人术前的病理生理特点,多器官系统功能退行性改变心、肺、肾等重要器官功能减退术前常合并有心律失常、心肌缺血等并发症肾上腺受体和脑内阿片受体减少,22,2018/1/25,老年人围术期的应激反应,术后14h，912h和2224h是心肌缺血发生高峰期神经内分泌的变化高峰期术后10h术后1天内需要充分镇痛，降低过度的应激反应，维持内环境的稳定,23,2018/1/25,老年人镇痛现状和不足,担心阿片类药物副作用，芬太尼静脉镇痛剂量不足易产生镇痛不全剂量稍微增加产生嗜睡、呼吸抑制等不良反应芬太尼血浆清除率下降，t1/2由成人4.5h延长至15h,24,2018/1/25,NSAIDs用于老年人的优势,痛觉敏感性下降，轻中度手术应用凯纷效果良好重度手术辅助阿片类药物减少了阿片类相关不良反应不影响术后苏醒和和没有迟发性呼吸抑制芬太尼的清除半衰期延长，术毕辅助凯纷联合残余的芬太尼镇痛可起到良好的效果,25,2018/1/25,凯纷用于老年人手术镇痛,前列腺前列腺汽化电切术腹部手术四肢手术脊柱和脑科手术等担忧：抑制血小板聚集，增加出血量?临床全麻下使用NSAIDS并不增加出血量Thwaiites BK. Intravenous of ketotolac thomethamine does not worsen piatelet function during knee arthoscopy under genesthesia. Anesth analg,1995,81:119-122,26,2018/1/25,小儿镇痛的现状,胎儿时期中枢和外周神经传导系统婴幼儿对疼痛刺激的内分泌反应比成人强35倍5岁以下小孩对疼痛表达困难被忽略阿片类和局部麻醉药的副作用使小孩镇痛不足术后疼痛和小儿的术后情感、活动能力和生长发育密切相关,27,2018/1/25,NSAIDs类药用于小儿镇痛的优势,无过度镇静之虑无呼吸抑制之虑不影响全麻患者术后苏醒减轻疼痛，减少患者术后烦躁发生率,28,2018/1/25,小儿应用凯纷的经验,Mikawa K等报导凯纷1mg/Kg减少90例29岁斜视患者术后疼痛Mikawa K.Dose-response of flubiprofen on postoperative pain and emesis after paediatric strabismus surgery.Can J Anaesth, 1997,44(1):95-98国内多个作者报导凯纷11.5mg/Kg可减轻腺样体、扁桃体。疝修补术等术后24小时的疼痛。建议采用超前镇痛方法给药,29,2018/1/25,本人于小儿手术应用凯纷的经验,1岁以上的小儿扁桃体和腺样体手术腹腔镜疝修补或鞘状突高位结扎术等 手术开始前或术毕前1015分钟静脉注射1.52mg/Kg凯纷，加快苏醒时间，减少苏醒期躁动,30,2018/1/25,肝癌化疗术后或射频消融术后应用,栓塞或肝癌射频消融术后由组织缺血、缺氧引发组织水肿和肿瘤坏死导致栓塞综合征（发热、疼痛、恶心和呕吐） 郑磊. 凯纷治疗原发性肝癌化疗术后疼痛的随机对照研究. 医学影像学杂志，2010, 20(4):511-514,31,2018/1/25,凯纷和阿片类药物应用比较,阿片类药物： 加重恶心、呕吐症状 半衰期短 潜在肝性脑病的风险 凯纷应用： 恶心、呕吐不良反应低 作用时间长于6h 无肝性脑病的风险,32,2018/1/25,凯纷对拔管期心血管反应的影响,围拔管期： 伤口疼痛 导管不能耐受 吸痰刺激 尿管刺激等 引发血压升高、心率增快等不良心血管意外的发生,33,2018/1/25,拔管前应用凯纷,维持一定量的镇痛，控制伤害性刺激的传入阻断生理性疼痛转为病理性疼痛抑制交感肾上腺髓质系统过度兴奋避免降压药和受体阻滞剂应用后血压和心率的过度变化,34,2018/1/25,研究认为术毕静脉注射氟比洛酚酯100mg可以减轻神经外科和腹部手术术后躁动和咽喉疼痛李捷萌等.凯纷预防上腹部手术拔管期心血管反应的临床分析黑龙江医学,2010,34(7):539-541,557张联义等.氟比洛酚酯减轻七氟烷全麻下神经外科术后躁动的临床研究，徐州医学院学报,2007,27(8)柴小青等氟比洛酚酯预防/减少全麻术后躁动和咽喉痛,35,2018/1/25,36,2018/1/25,37,2018/1/25,摘要 目的 方法 ，T1组为氟比洛芬酯50mg组术前静脉注射组，T2组为氟比洛芬酯50mg术后静脉注射组，T3组为曲马多100mg术后静脉注射组。结果 与术前相比，三组病人在拔