炎症性肠病与肠内营养VIP

炎症性肠病与肠内营养,主要内容,逐年递增地域特点发达地区明显高于经济落后地区中国：亚洲最高！中国发病率（3.44例/10万人）,发病率（incidence）,1.SiewC.Ng,etal.BestPractice9(7):e101296,2.SiewC.Ng,etal.GASTROENTEROLOGY2013;145:158165,20-40岁为多发年龄段男性明显高于女性,亚太地区IBD新发病率（2011.42012.4）,亚太地区IBD年龄标准化发病率,IBD年龄标准化死亡率（每10万人）,亚太地区发病率（例/100000）,年龄分类（岁）性别相关亚太地区IBD发病率,患病率（prevalence),1.SiewC.Ng,etal.BestPractice70(3):329-35.,CD治疗,治疗目的：诱导缓解、维持缓解、粘膜愈合、防治并发症、改善生活质量。活动期治疗：营养治疗（EN，PN，营养素补充）药物手术：较UC多见，确诊10年后手术率46.6%（37.757.7%）特殊类型CD和并发症治疗疗效评估：临床缓解、内镜缓解、黏膜愈合,7.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2012;51(10):818-831.,治疗目标：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。活动期治疗：一般治疗：药物治疗：氨基水杨酸类、激素、硫嘌呤类药物、英夫利西拯救治疗：环孢素手术治疗缓解期维持治疗：药物治疗：氨基水杨酸类、激素、硫嘌呤类药物、英夫利西治疗疗程：氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为35年或更长外科手术治疗,UC治疗,7.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2012;51(10):818-831.,主要内容,IBD营养不良特点,8.GassullMA,CabrE.CurrOpinClinNutrMetabCare.2001Nov;4(6):561-9.,IBD营养不良发生的原因,IBD营养不良的原因,摄入减少厌食症腹痛、恶心、呕吐饮食限制,吸收障碍炎症、肠道切除、旁路、瘘管形成导致吸收面积减少,蛋白丢失肠管炎症、溃疡、腹泻等致肠道流失增加,锌、钾、镁流失增加显性/隐性失血、腹泻,铁缺乏渗出性肠病,REE（静息能量消耗）改变高代谢状态,药物反应治疗药物引起的厌食、心、味觉改变及对蛋白合成、营养物质吸收/利用的影响,9。SaraMassironi,etal.ClinicalNutrition.2013;32(6):904-910.10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7,活动期：高达85%静止期：约25%CD营养不良比UC多见（小肠受累常见）活动期病人营养不良比缓解期普遍儿童CD营养不良更为突出确诊时，85%CD患者存在低体重15-40%儿童IBD存在生长发育障碍，CD尤为显著,11JeejeebhoyKN.AmJClinNutr.1998,67(5):819-820.12ShamirR,etal.InflammBowelDis2007,13:620-813GohJ,OMorainCA.AlimentPharmacolTher.2003Feb;17(3):307-20.,CD营养不良发病率高,内科住院患者中，恶性疾病患者营养不良发生率大于良性疾病患者内科住院的良性疾病患者中，CD患者营养不良发生率最高75%的CD患者存在营养不良1/3的CD患者BMI20,CD营养不良发病率高,14.PirlichM,etal.DigDis.2003;21(3):245-51.15.HebuterneX,etal.CurrDrugTargets.2014;15(11):1030-8.,削弱患者抗感染能力营养手术切口和肠吻合口愈合延长住院时间增加手术并发症发生率和病死率降低生活质量是造成IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因,IBD营养不良的危害,10中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.,IBD患者营养风险评估,营养风险（NRS-2002）：疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局（outcome）。,总分3分：有营养不足/营养风险，应结合临床，制定营养治疗计划。总分3分：每周重复进行营养风险筛查。,16KondrupJ,etal.ClinicalNutrition,2003;22:415-421.,IBD与营养支持治疗,中华医学会中国中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组2013年炎症性肠病营养支持治疗专家共识：特别强调营养支持治疗的概念，特别是提出IBD的营养支持应该称为营养支持治疗,9.SaraMassironi,etal.ClinicalNutrition.2013;32(6):904-91010中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.17KansalS,etal.GastroenterolResPract.2013;2013:482108.,IBD营养支持治疗的目的,10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.,存在营养不良或有营养风险的患者围手术期患者合并营养不良或有营养风险时营养支持治疗诱导和维持缓解合并肠功能障碍的患者，视情况予短期或长期营养支持治疗,IBD营养治疗适应症,10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.,有能量测定仪时，根据患者活动量，计算每日总能量消耗为REE的1.2-1.5倍无能量测定仪时：缓解期成人IBD的每日总能量需求按普通成人25-30Kcal(kg.d)给予活动期约高出缓解期8%-10%，并根据实际情况调整儿童和青少年患者处于生长发育期，每天提供的能量推荐为正常儿童推荐量的110120,营养需要量的估算,10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.,IBD患者蛋白质供给量应达到1.0-1.5g/kgd碳水化合物占总热量的50%-60%脂肪占总热量的20%-30%,热/氮比=非蛋白质热卡：氮量一般热/氮比=150:1，应激状态时氮需求加大，可达100:1蛋白质的含氮量均为16%，1g氮=6.25g蛋白质,蛋白质/碳水化合物/脂肪,CD活动期以肠内营养作为首选，有助于生长发育和骨骼代谢。,儿童青少年,若可耐受，推荐筛选性饮食+部分肠内营养（50%能量）作为维持缓解期治疗，有助于延缓复发时间。,成年人,临床应用策略,主要内容,强烈推荐遵循“只要肠道有功能，就应该使用肠道，即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道”的原则，首选EN。,10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.,中、小分子营养素组成，成分明确营养全面，搭配合理（全营养素）易于消化/无需消化即可吸收无渣或残渣极少，粪便数量显著减少不含乳糖，适用于乳糖不耐受者可经管饲喂养,肠内营养制剂（EN）与普通食物的区别,避开日常食物中所含有的各种不明抗原成份？,肠内营养IBD治疗机制,18.CorinaHartman,etal.WorldJGastroenterol.2009Jun7;15(21):2570-2578,全肠内营养支持（EEN）诱导CD缓解维持CD缓解促进粘膜愈合对儿童CD较为显著,肠内营养治疗IBD,部分肠内营养支持（PEN）维持CD缓解纠正UC营养不良不能诱导和维持UC缓解,19.AlhagamhmadMH,etal.JGastroenterology.2012;47:872882.,CD活动期EN应用,10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.20H.Lochs,etal.ClinicalNutrition.2006;25:260-274.,EN能有效改善CD患者的营养状况，是CD治疗中不可缺少的一部分，但不推荐将EN作为成人急性期CD的主要治疗方法。ESPEN指南,CD活动期EN疗效与激素治疗近似,一项随机对照研究，旨在比较CD患者使用EN营养支持与激素治疗的疗效和安全性。研究纳入17例患者给予激素治疗，15例患者给予EN营养支持。研究显示：EN营养支持和激素治疗CD活动期一样有效,临床缓解率（%）,p=0.43,达到临床缓解平均时间（周）,p=0.47,21.FGonzailez-Huix,etal.Gut.1993;34:778-782.,CD活动期EN疗效与激素治疗近似,一项对照研究，旨在比较要素膳治疗和强的松治疗CD时短期疗效和治疗后缓解维持情况。研究纳入42例患者，随机给予强的松治疗(n=20)或者要素膳（VivonexTEN,NorwichEaton)治疗（n=22)，随访时间为治疗结束后52周。研究显示：EN营养支持和激素治疗用于治疗CD，疗效近似,DAI（疾病活动指数）,*与治疗前相比p0.05,22.FGonzailez-Huix,etal.Gut.1993;34:1198-1202.,DAI（疾病活动指数）,*与治疗前相比p0.05,要素膳治疗组患者（n=22）,激素治疗组患者（n=22）,CD缓解期EN应用,10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.20H.Lochs,etal.ClinicalNutrition.2006;25:260-274.,EN用于CD维持缓解期降低复发率,EI（内镜下炎症级别）评分,EI：EndoscopicGradeofInflammation，内镜下炎症级别,（n=20）（n=20）,P=0.04,（n=20）（n=20）,P=0.03,随访一年期间复发率（%）,一项前瞻性研究，旨在观察长期肠内营养对缓解期CD患者临床症状、内镜表现和炎症因子的影响。研究纳入40例缓解期CD患者，分为EN组（n=20)：晚间给予持续要素膳输注，白天低脂饮食；non-EN组(n=20），既不限制饮食，也不行营养治疗。研究显示：CD缓解期患者行长期肠内营养可降低复发率，改善内镜下疾病表现,23TakayukiYamamoto,etal.InflammBowelDis.2007;13(12):1493-1501.,PEN用于CD维持缓解期降低复发率,24TakaqiS,etal.AlimentPharmacolTher.2006Nov1;24(9):1333-40.,CD患者使用半要素膳治疗和自由饮食2年内的复发情况,34.6%,64.0%,一项随机对照研究，旨在评估家庭肠内营养（半要素膳，日需能量一半由HEN供给，一半通过饮食摄取)用于CD维持缓解期的疗效。研究纳入51例患者，随机分入半要要素膳组（n=26)或对照组（n=25，自由饮食)，研究周期为2年。研究显示：半要素膳饮食用于CD患者维持缓解期治疗可有效降低复发率（半要素膳组和对照组的复发率分别为34.6%，64.0%，OR值为0.40）,累积复发率（%）,对照组（n=26）半要素膳组（n=25）,观察时间（年）,ONS降低CD缓解期复发率,ONS与正常饮食12周后的复发率,一项对照研究，旨在评估CD缓解期患者长期使用ONS的安全性、耐受性和有效性。研究纳入39例患者，其中21例为ONS组（正常饮食+ONS)；18例为对照组（正常无限制饮食），观察期为12个月。研究显示：ONS对缓解期CD患者耐受性良好（17例，81%患者可耐受），可有效降低复发率,25.VermaS,etal.DigestLiverDis.2000;32:769-774.,EN维持CD缓解疗效与6-MP相当,26.HanaiH,etal.DigLiverDis.2012Aug;44(8):649-54.,缓解率（%）,P=0.0041,P=0.0348,P=0.3157,一项随机对照研究，旨在比较要素膳和6-羟基嘌呤用于CD维持缓解期的疗效。研究纳入95例患者，随机分为6羟基嘌呤组（6羟基嘌呤0.5-15mg/kg/d，n=30）；ED组（要素膳900kcal/d,n=32）；对照组（无特殊治疗措施，n=33)，除此之外，3组患者均给予氨基水杨酸治疗（2250-3000mg/d），观察患者在2年内的复发情况。研究显示：肠内营养用于CD维持缓解期疗效与6羟基嘌呤接近,儿童和青少年IBD的EN,10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.20H.Lochs,etal.ClinicalNutrition.2006;25:260-274.27.F.M.Ruemmele,etal.JournalofCrohnsandColitis.2014;8:1179-1207.28.BKSandhu,etal.GuidelinesfortheManagementofInflammatoryBowelDisease(IBD)inChildrenintheUnitedKingdom.,20H.Lochs,etal.ClinicalNutrition.2006;25:260-274.29.DziechciarzP,etal.AlimentPharmacolTher.2007Sep15;26(6):795-806.,EN用于儿童CD活动期治疗缓解率与激素相当,荟萃分析研究显示：EN诱导儿童青少年活动期CD的缓解率与激素相当,EN被推荐作为儿童活动性CD的一线治疗。ESPEN指南,EN促进肠粘膜愈合,治疗10周后缓解率（%）,PD组CS组（n=19）（n=18）,PD组CS组（n=19）（n=18）,肠粘膜愈合患者比例（%）,一项前瞻性、开放性、随机对照研究，旨在比较营养治疗和激素治疗对儿童CD活动期患者的临床参数和肠粘膜上皮愈合的疗效。研究纳入37例患儿，随机分为PD组（n=19)接受口服多聚配方膳，；CS组（n=18)，接受口服激素治疗，研究周期为10周。研究显示：CD活动期儿童患者使用EN治疗缓解率与激素治疗疗效接近，而肠道粘膜愈合情况优于激素治疗,30BorrelliO,etal.ClinGastroenterolHepatol.2006;4(6):744-753,EEN可改善儿童CD活动期生活质量,*,*,*,*,*,*,#,QOL总分IBD症状系统症状情绪功能社会功能躯体意念治疗/干预,治疗前治疗后,儿童CD活动期经EEN治疗8周后生活质量评分情况,一项前瞻性研究，旨在评估EEN对CD活动期儿童患者QOL（生活质量）、临床疾病症状和肠粘膜炎症反应情况的疗效以及QOL的变化能否预测PCDAI和肠粘膜炎症反应情况。研究纳入25例患儿，给予EEN治疗8周。研究显示：EEN可改善儿童CD活动期生活质量,生活质量（QOL）评分,*与治疗前相比，p0.01#与治疗前相比，p=0.04,31.N.A.Afzal,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:167-172,PEN诱导缓解儿童青少年CD疗效显著,筛选性饮食患者接受PEN治疗儿童青少年CD6周后参数比较,筛选性饮食：排除可能影响微生物学或黏膜通透性的成分,32.Sigall-BonehR,etal.InflammBowelDis.2014Aug;20(8):1353-60.,一项回顾性研究，旨在评估部分肠内营养（PEN）加CD筛选饮食对儿童和青少年CD患者诱导缓解的疗效。研究纳入47例患者，治疗周期为6周。研究显示：筛选性饮食患者接受PEN诱导缓解儿童青少年轻中度CD疗效显著,ONS在儿童IBD患者中的应用,（kg）（cm）（mg/L）（mm/h）（g/L）（g/dL）（%）,各项指标自基线变化值,*治疗前后相比p0.0001#治疗前后相比p=0.036治疗前后相比p=0.001治疗前后相比p=0.0001,间断口服肠内营养制剂对儿童克罗恩病的疗效,一项回顾性研究：旨在比较间断口服与持续泵入全肠内营养方式对降低儿童CD再住院率的效果。研究共纳入106例7-18岁患儿，分为间断口服组45例，持续泵入组61例。比较两组间的再住院率、人体测量学指标、PCDAI评分、实验室指标和并发症发生率。研究显示：间断口服组患儿病情（PCDAI评分）有显著减轻，人体测量学和免疫状态指标显著改善。间断口服与持续泵入两种完全肠内营养方式对降低儿童CD再住院率和改善粘膜状况同样有效。,33.RubioA,etal.AlimentPharmacolTher.2011Jun;33(12):1332-9.,EN可改善UC活动患者的营养状况,一项纳入220名活动期UC患者的回顾性研究。使用含安素等EN制剂，最长者达86天。结果显示患者在接受营养支持后营养状态有显著改善。,34.沈冰冰,等.肠外与肠内营养2008;15(3):148-150.,血清水平,治疗前治疗后,总蛋白白蛋白前白蛋白（g/L）（g/L）（mg/L）,ONS和TF的选择：ONS加正常饮食可以满足600kcal/天时，选择ONS；不能满足600kca/天时选择TF推荐疗程为：儿童和青少年为6-12周，成人为4-6周，围手术期营养支持治疗时间不应少于10-14d,营养途径的选择,10.中华医学会消化病学会炎症性肠病