产后出血

,产 后 出 血postpartum hemorrhage,定义 胎儿娩出后24小时内阴道流血 量超过500毫升者 短时内大量失血 -迅速发生失血性休克 -危及产妇生命 休克时间过长-脑垂体缺血坏死 产后出血是分娩期严重并发症 居我国目前孕产妇死亡原因首位 其发生率占分娩总数的2-3 应重视产后出血的防治。,毕节职业技术学院,病因,引起产后出血的原因主要分四类： 宫缩乏力 软产道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍 其中以子宫收缩乏力所致者最常见占产后出血总数的70-80。,子宫收缩乏力（tone）70%,胎盘因素（tissue）10%,产后出血,软产道裂伤（trauma）20%,凝血功能障碍（thrombin）1%,病因,子宫收缩乏力最常见(70% ) （uterine atony）1、全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病2、产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血3、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展如：多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）,胎盘因素 （10%）根据胎盘剥离情况胎盘因素所致产后出血类型有：1.胎盘滞留2.胎盘胎膜粘连3.胎盘植入 4.胎盘部分残留,1、胎盘滞留 胎盘剥离后滞留胎儿娩出后30分 胎盘剥离不全胎盘尚未娩出者 胎盘嵌顿胎盘剥离后滞留： 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在官腔内，影响子宫收缩。,胎盘剥离不全： 多见于宫缩乏力 过早牵拉脐带或刺激子宫 由于部分胎盘未剥离，影响宫缩, 剥离面血窦开放引起出血不止。,胎盘嵌顿： 使用宫缩剂不当 粗暴按摩子宫 引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离的胎盘嵌顿于官腔内，影响宫缩引起出血。,2、胎盘胎膜粘连：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离-胎盘粘连全部粘连时无出血部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放及胎盘滞留影响宫缩易引起出血子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连常见原因,3、胎盘植入：子宫蜕膜发育不良-影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入 完全性-不出血根据植入面积大小 部分性-大量出血,软产道裂伤(20%),1.宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩,凝血功能障碍（1%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.,临床表现及诊断临床表现:1.胎儿娩出后阴道多量流血2.失血性休克等症状,失血量的测定和估计（1）称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05（2）容积法（3）面积法：血湿面积按10cm10cm10ml（4）根据失血性休克程度估计出血量,休克指数脉率/收缩压1.SI0.5，为正常2.SI1，失血量10%30%（5001500ml）3.SI1.5，失血量30%50%（15002500ml）4.SI2，失血量50%75%（24003500ml）,失血量的测定和估计(5)血色素：每下降1g约失血500ml(6)红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）(7)血球压积：下降3%约失血500ml,临床表现及诊断产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因。,子宫收缩乏力性出血子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现： 面色苍白、头晕心慌、出冷汗、 脉搏细弱、血压下降。检查：宫底较高，子宫松软如袋状， 甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底， 按摩推压宫底将积血压出。根据分娩前已有宫缩乏力表现及上述症状与体征，不难作出诊断。,子宫收缩乏力性出血应注意：目测估计阴道失血量远 少于实际失血量， 因此应作好收集血工作 以准确测量失血量。应警惕：可能存在隐性产后出血， 可能宫缩乏力、产道裂伤， 或胎盘因素同为产后出血的原因,胎盘因素间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力。胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入 发生剥离而出血不止胎盘剥离不全 胎盘娩出前阴道流血量多剥离后滞留 伴有子宫收缩乏力胎盘嵌顿时-子宫下段可发现狭窄环,胎盘因素 根据胎盘尚未娩出诊断 徒手剥离胎盘时胎盘与宫 壁粘连 剥离难易程度 检查娩出的胎盘胎膜胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。应注意与软产道裂伤性出血鉴别。,软产道裂伤出血发生在：胎儿娩出后 持续不断流血 血色鲜红能自凝出血量-裂伤程度、是否累及血管相关检查：子宫收缩良好 软产道可明确裂伤及出血部位宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫下段阴道裂伤多呈不规则裂伤。,阴道、会阴裂伤分度I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕 裂，出血不多。II度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及 阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多。度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。IV度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。,产道损伤胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关,凝血功能障碍出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。,辅助检查1.血常规：Hb，HCT，甚至BPC 2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D二聚体3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况,并发症1.贫血2.感染3.多脏器损伤4.DIC5.远期并发症：席汉氏综合症（Sheehansyndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。,处理原则针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有： (1)按摩子宫 (2)应用宫缩剂 (3)宫腔填塞 (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 （5）子宫切除,治疗,按摩子宫 按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止 按摩时应注意无菌操作。,双手压迫按摩子宫法,双手压迫按摩子宫法,用宫缩剂(按摩子宫同时)缩宫素10U肌注缩宫素静脉缓慢推注 10U(加入10或25葡萄糖液20ml内)缩宫素静脉滴注 10-30U加入10葡萄糖液500ml麦角新碱02mg肌内或宫体直接注射麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳 (心脏病、高血压患者慎用),宫腔填塞 应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用,24小时后取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察：生命体征宫底高度和大小。警惕因填塞不紧-宫腔内继续出血 而阴道不流血的止血假象,宫腔填纱,宫腔水囊填塞,宫腔水囊填塞,动脉栓塞,结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术用于：子宫收缩乏力、前置胎盘、DIC所致的严重产后出血髂内动脉栓塞术-难以控制的产后出血常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术。切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。,髂内动脉结扎术,子宫动脉结扎术,子宫动脉结扎术,子宫切除术,胎盘因素,等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。,有控地牵拉胎盘,徒手剥离胎盘,异常的子宫内胎盘植入位置,Normal Implantation: 注意附着面,Increta:胎盘侵入到肌层,Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜,Accreta:胎盘粘连,胎盘植入的处理考虑行子宫切术,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳。,软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。,宫颈裂伤缝合,外阴血肿,凝血功能障碍出血的处理1.尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。2.若并发DIC按DIC处理。,出血性休克处理 1.正确估计出血量，判断休克程度 2.针对出血原因行止血治疗的同时， 积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，补充血容量 4.给氧，纠正酸中毒 5.应用广谱抗生素预防感染,预防1.产前预防(1)做好孕前及孕期保健工作(2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症2.产时预防（1)第一产程密切观察产妇情况，消除其紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长(2)重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快(3)第三产程处理，正确协助娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜，并检查软产道,3.加强产后观察产后2小时是产后出血的高峰时段。观察指标:子宫收缩；膀胱充盈情况；阴道出血量和生命体征。,问题 1.产后出血的定义； 2.产后出血原因的诊断； 3.产后出血的预防。,1.产后出血的定义。1、胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。2、娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。,2.产后出血原因的诊断。1、子宫收缩乏力性出血:子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块;2、胎盘因素:间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力;3、产道损伤:胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关;4、凝血功能障碍:出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。,3.产后出血的预防。1、产前预防: (1)做好孕