儿科疾病诊治.ppt

儿科病史采集和体格检查,韶关学院医学院儿科教研室,病历的基本概念,病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称,病历书写的基本概念,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,重要意义,医院:医、教、研宝贵财富,病人:疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用,起法律效应,医务人员:提高、锻炼临床思维、业务水平评定、审校医疗水平科学研究、论文书写的源泉医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据,病史采集,正确治疗正确诊断详细病史采集、全面体格检查必要的实验室检查要点：耐心、仔细重点提问，认真收集外院病史语言通俗不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏注意保护性医疗1、意外伤害2、既往史,基本内容,一般项目主诉现病史个人史既往史家族史7。传染病接触史8.体格检查9.小结讨论10.诊断、鉴别诊断11.处理12.病程录,一般项目,姓名：住址：性别：入院日期：年龄：采史日期：民族：供史者：籍贯：（县、市）可靠性：,主诉,主要症状、部位、性质、程度、时间要精炼，90分,乙级75分,丙级75分1.凡查到下列情况之一，则按降级处理:病历首页项目填写不全,如缺出生地、民族、国籍、邮编或确诊日期不当者病程记录质量差,遗漏主要病情变化、辅助检查、治疗情况及分析者,病程记录中没有反映出上级医生（主任、主治医生、总住院及医疗总值班）对病儿诊治过程中的意见外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者,医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打*的公费药品）化验和检查未作记录,或无分析讨论,或三者缺一者出院病历主治医生未评审或评审马虎病历及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、化验记录单等）缺姓名、住院号,缺上级医生签名修改,或书写潦草,严重涂改及医生签名难以辨认者有医疗纠纷与病历质量内涵欠缺有关者,2.医院病历质量检查小组负责检查出院病历,及时将有关情况上报医务科3.现住院病历查到1项情况,同样按降级处理二、达四个100%1.住院7天内三级查房、每日夜查房2.疑难病例、二周内必须疑难病例讨论3.危重病例72小时内主任查房4.用血规定:病程录、输血治疗单、用血医嘱、三条缺一不可,儿科体格检查,1.与儿童建立良好地信任关系2.不苛求儿童处于一定的体位，尽量与亲人在一起3.检查顺序灵活机动4.注意保护孩子：受凉、交叉感染、自尊心5.重症病例要尽量先稳定，后全面体检6.注意全面观察：精神、面色、循环等一般情况7.注意体检手法的正确性,体格检查,一般情况与特殊表现一般情况：精神、面色、发育与营养、反应、体位、应答、活动能力特殊表现：手拍头、眼落日征、特殊面容,体格检查的主要内容,2.测量：T、P、R、BPT：肛门、口腔、腋下、外耳道P：脉搏、大动脉、听诊R：呼吸方式、频率、节律BP：带宽、部位（单肢、四肢）身高与坐高体重：头围与前囟,体格检查的主要内容,3.皮肤、皮下组织色泽、温度、湿度、弹性、脂肪厚度、黄疸、出血点、硬肿色素沉着、牛奶咖啡斑、毛色,体格检查的主要内容,4.淋巴结部位、大小、压痛、活动度頦下、锁骨上、滑车上不能扪及,体格检查的主要内容,5.头颈部：五官、头颅头颅：前囟、头围、形态五官：软硬颚、扁桃体、麻疹粘膜斑、舌系带颈部:吸凹、肿块、颈蹼特殊面容压舌板的使用,体格检查的主要内容,6.胸部：外形、心、肺外形：漏斗胸、串珠、心前区隆起、三凹征肺：呼吸音、哭颤与语颤心：心尖搏动、心音、生理性杂音与杂音,体格检查的主要内容,7.腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠肠蠕动与肠音脐部肝脾的触诊与手法，正常肝脾界,体格检查的主要内容,8.脊柱与四肢O、X腿、手脚镯征、杵状指趾9.肛门与外生殖器肛门和外阴一定要查畸形,体格检查的主要内容,10.神经系统一般检查：神志、表情、反应、语言发育、肌张力、肌力、颈抵抗、瞳孔、前囟原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱）感觉：浅感觉、深感觉植物神经：颅神经,体格检查的主要内容,10.神经系统神经反射：浅反射：角膜、咽、腹壁、提睾、肛门、跖反射深反射：肌腱、骨膜、膝跟腱、下颌病理反射：巴彬斯基、戈登、查多克、奥本海姆、舍费尔、霍夫曼脑膜刺激征：颈强直、克匿格、布辛斯基,体格检查的主要内容,一.护理原则细致的临床观察合理的病室安排规律的病房生活预防医源性疾病（交叉感染、医源性感染、意外伤害）,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则一、儿科药物治疗特点：药物在组织内的分布因年龄而异小儿对药物的反应因年龄而异肝脏解毒功能不足肾脏排泄功能不足先天遗传因素,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则二、药物的选择特点：抗生素、肾上腺皮质激素、退热药、镇静止惊药、镇咳止喘药、止泻药与泻药乳母用药新生儿、早产儿用药,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则三、给药物的方法：口服法注射法外用法其他方法,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则四、药物剂量的计算方法：1、按体重计算每日（次）=体重每日（次）每千克体重所需药量例：阿莫西林儿童50100mg/Kg/日枸橼酸哌嗪片100160mg/Kg/d成人3.03.5g/d,儿科疾病治疗原则,药物治疗原则四、药物剂量的计算方法：2、按体表面积计算30Kg：体表面积=体重0.035+0.130Kg：体表面积=(体重30)0.02+1.05环磷酰胺200400mg/m2/w