产科出血的围术期管理

病例,女 40岁 G4P1，G38w+3，头位，脐带绕颈，疤痕子宫，胎盘低置，胎盘植入？入院。12年前行剖宫产手术，产一健康男婴。血常规示Hb66g/L，凝血检查正常。拟行急诊剖宫产术。术前检查：超声提示疑似胎盘植入。,术 中,入室时BP140/90mmHg，P80次/分。建立静脉通道后行腰硬联合麻醉，麻醉过程顺利。取平卧位后立即在超声引导下行颈内静脉穿刺，桡动脉穿刺。5min后剖出一活男婴Apgar 10分。术中探查剥离胎盘困难，侵入膀胱。告知家属按预定方案行全子宫切除。全麻诱导后行气管内插管。,结 果,经过8小时抢救治疗，患者循环趋于稳定，术中出血约8500ml，输注RBC28U，FFP1600ml，冷沉淀20U，血小板20u，输液7500ml。术毕测Hb10.2g/L术毕Bp150/90mmHg，HR80次/分，带气管导管入ICU。,麻醉单,4,麻醉单,5,产科出血的围术期管理,6,产科出血,位于我国孕产妇四大死亡原因之首 （产科出血、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病、产褥感染）孕产妇进入ICU的主要原因,7,原 因,胎盘因素： 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 胎盘残留子宫收缩无力子宫破裂凝血功能异常,8,产科出血特点,失血量大、出血速度快足月胎盘血流量700ml/min，病人的血液可能在5-10min丢失易并发DIC红细胞增加15%，血浆量增加50% 生理性贫血 血液粘滞度下降纤维蛋白原、FVII、FVIII、FX增多，血小板减少，蛋白C、蛋白S增多 血液高凝在胎盘绒毛间的血池中，血液处于高凝状态，使此处的纤维蛋白溶解增加，称为胎盘里的低级DIC大量失血和输血凝血因子和血小板的消耗和稀释,9,危险因素,“现代的”危险因素： *反复人工流产 *高龄产妇伴有多种妊娠相关疾病 *辅助生殖技术增加了多胎妊娠的发生率 *剖宫产导致子宫瘢痕，增加前置胎盘和胎盘植入风险,10,术前评估和准备,麻醉医生应熟知产妇生理，与产科医护人员及时有效交流，了解手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量，尽早介入抢救治疗告知输血科做好准备 产科出血直接导致产妇死亡病例中，64%和不规范治疗相关没有认识到出血的危险因素没有准确评估出血的程度没有迅速开始治疗,11,前置胎盘,是导致严重产前出血的重要原因，指胎盘种植点覆盖了宫颈口，分为完全性、部分性和边缘性。,前置胎盘,危险因素：经产妇、高龄产妇、既往剖宫产或其它子宫手术，多次人工流产，以及既往前置胎盘典型症状：孕中期和孕晚期无痛性阴道流血。约有10%的前置胎盘患者合并有胎盘剥离。,麻醉处理,分娩方式：完全性和部分性前置胎盘：剖腹产某些边缘性的前置胎盘：可尝试阴道分娩麻醉方式：近期没有出血：可行硬膜外麻醉或联合阻滞，但需备血和开放大静脉通路出血患者：首选全麻,胎盘植入,胎盘非正常地附着于子宫肌层，分娩后剥离胎盘时会大量出血常见胎盘植入分为三类： 植入性胎盘，胎盘附着于子宫肌层 侵入性胎盘，胎盘侵入子宫肌层 穿透性胎盘，即侵犯子宫全层直达浆膜层，甚 至蔓延到盆腔其它结构如膀胱,胎盘植入,胎盘植入,发生率大约为1/2500前置胎盘的产妇出现胎盘植入的几率是5%9%有前置胎盘的产妇剖宫产次数越多，胎盘植入可能性越大，胎盘前置位置也有影响。超过两次剖宫产伴有中央或边缘前置胎盘发生胎盘植入的几率接近40%。,胎盘植入,产前应行核磁共振和彩色超声检查确诊植入情况，注意没有前置胎盘和剖宫产史的产妇通常在术中才能发现胎盘植入大多数胎盘植入产妇都需要切除子宫，但尝试剥除胎盘往往伴有大量失血，决定切除子宫前失血在所难免,麻醉管理,充分术前准备和评估，可显著改善预后建立至少两条大口径静脉通路，考虑动脉和中心静脉置管。贮备红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀。高度怀疑胎盘植入，选择全身麻醉。,胎盘早剥,是尚未成熟的胎盘提前从蜕膜基底部分离，蜕膜血管撕裂引起出血形成胎盘后血肿，血肿不断扩大会造成胎盘继续分离，子宫因为胎儿的生长而扩张，因此子宫自身的止血机制无法生效（如依靠收缩压迫撕裂的蜕膜血管）可能表现为阴道流血，也可能隐藏在胎盘后,胎盘早剥,胎盘早剥,危险因素：高血压、子痫前期、高龄和多产、孕妇或父亲吸烟、使用可卡因、外伤、胎膜早破、羊膜炎、孕早期出血、既往胎盘剥离史是孕期发生DIC的最常见原因，10%会发生凝血障碍，死胎会增加凝血障碍的发病率,后 果,减少胎盘供氧面积造成胎儿缺氧。胎盘早剥的围生期胎儿死亡率为11.9%，而整体围生期胎儿死亡率仅为0.8%产妇相关并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰和子宫收缩无力引起的产后出血,24,大量输血定义,成人患者在24h输注红细胞悬液18 U24 h输注红细胞悬液0.3 U/kg3h内输血超过一半血容量。,25,大量用血问题,不同科室、不同医生用血习惯不同43.8%的科室在大量用血时没有使用冷沉淀81.3%的科室没有使用血小板几乎所有患者没有及时进行凝血监测,25,26,大量用血合并症,凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血酸碱代谢紊乱低体温输血相关性急性肺损伤输血相关性循环超负荷低钙血症、高钾血症,27,稀释性凝血因子降低,大量液体的复苏治疗输注大量的库存红细胞红细胞成分凝血因子不足4库存不稳定的凝血因子失活,28,稀释性血小板降低,血小板稀释性减少红细胞、血浆中不含有血小板血小板数量减少,粘附性降低 低体温使血小板凝聚障碍,血小板合成促凝血素减少,29,低体温,快速大量输注未经加温的血液，降低3可减少凝血酶的产生形成血小板血栓纤维蛋白凝块的形成促进血栓溶解,从而诱发凝血紊乱。加重酸中毒，进而导致凝血紊乱,30,DIC,组织损伤激活外源性凝血途径血小板、凝血因子大量消耗机体继发性纤溶增强从而导致凝血功能紊乱,31,大量失血抢救,维持组织灌注与氧供：建立快速有效的液体复苏静脉通路输液:选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2（或3）1晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒及时合理输注血制品手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术维持平均动脉压65mmHg保持体温：患者保温及液体、血液加温后再输入防治高血钾、低血钙血气电解质、血常规、凝血功能等监测,32,红细胞输注时机,当患者的血红蛋白（Hb）100 g/L时不考虑输注Hb 70 g/L时应考虑输注Hb 为（70100）g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。输注量：Hb维持在（80100）g/L或Hct维持在28%30%即可。紧急情况时RBC和Hb水平往往难以反映患者的失血状态,33,血液成分推荐使用方法：,红细胞输注3-5单位后使用冰冻血浆（补充凝血因子和扩充血容量）血液成分比例为红细胞悬液：新鲜冰冻血浆比例为1-2：1红细胞输注10u，血浆输注1000ml后，增加10u冷沉淀（补充Fib和F）根据血小板功能和数量确定输注1-2治疗剂量血小板（1个治疗剂量200ml，提升血小板30-50109/L成人连续输注红细胞悬