牙体牙髓临床治疗系列讲座Ⅲ

牙体牙髓临床治疗系列讲座,宋殿华,复杂根管的形态识别和治疗要点难点分析,吉林市口腔医院宋殿华主任医师2010年5月,一牙髓治疗的关键是对感染物质的有效控制,方法牙髓切断术：手术的方法直接切除病变组织干髓术和空管疗法：药物作用控制感染塑化术：塑化液杀菌根管治疗术：机械清创、冲洗、消毒和封闭根管控制感染,一牙髓治疗的关键是对感染物质的有效控制,提倡使用橡皮障：控制感染有独特作用，但国内很少将橡皮障作为常规技术在临床使用；收费和材料来源不畅和对其重要性认识不足是主要原因；至少在进行牙髓病治疗时应尽可能使用。,一牙髓治疗的关键是对感染物质的有效控制,放弃使用砷类失活剂砷类失活剂具有持久的细胞毒性，使局部感染扩散，导致严重的并发症；对策：提高局部麻醉技术，通过局麻获得无痛。,一牙髓治疗的关键是对感染物质的有效控制,不滥用髓腔开放封闭的牙髓感染中菌群相对单纯与口腔相通后：菌群较为复杂，开放时间长，根管内壁形成生物膜，降低根管清洗和消毒的效率必须开放时，尽可能缩短开放时间,一牙髓治疗的关键是对感染物质的有效控制,规范操作防止冠方渗漏：暂封材料要有一定强度，不溶于水，密闭性好；及时修复牙体缺损,二活髓保存的研究与实践,牙髓的感觉和营养功能，不能认为可有可无，应尽可能的保存活髓；牙髓保存的难度大，一旦受损，很难康复；活髓保存“应该是口腔科医师的永远的追求。”（高学军教授语录）,二活髓保存的研究与实践,牙髓损伤的来源感染物质的直接刺激化学药物的直接刺激机械创伤的直接刺激物理和化学因素的间接刺激，如温度超过机体温度5时，牙髓细胞可发生不可逆性损伤,二活髓保存的研究与实践,活髓保存技术所遇到的困难1炎症范围判断上的困难。目前在临床上几乎无法区分哪是正常的组织哪是感染的组织；2手术过程的创伤。牙髓切断术去除病变组织的同时，对剩余牙髓会不可避免的造成创伤；3牙髓的修复能力减弱。根尖形成，牙髓获得的会血运变小；炎症和手术创伤，牙髓充血情况加重，通往牙髓的血流进一步减少，使修复能力降低；牙髓增龄变化，牙髓细胞成分减少。,二活髓保存的研究与实践,盖髓剂作用的局限性理想盖髓剂：抗炎，促进修复性牙本质形成，封闭暴露的牙髓腔，保护健康牙髓。氢氧化钙制剂：临床应用最广泛，具有抗菌及促进牙本质桥形成的作用；形成的是不规则的类牙本质，不能自限，导致整个或大部分牙髓发生不规则性钙化；尝试和方向：有学者把在牙本质发育中起重要作用的蛋白或多肽成分作为盖髓剂使用，如骨形成蛋白，牙本质涎磷蛋白。但作用究竟有多大？仍值得探讨。,三利用药物控制牙髓感染的难点,希望通过药物来控制根管内的感染是合理的治疗思路；利用药物控制牙髓腔内感染的可能性极小：感染可以位于根管和髓腔的任何部位；需要用具有超强杀菌力的药物；甲醛类药物得以在临床上应用；甲醛类药物存在对正常细胞、正常组织破坏的危险，其负面影响已经引起重视。,三利用药物控制牙髓感染的难点,1干髓疗法方法：多聚甲醛类药物使残存的感染物质在牙髓腔内原位固定以达到无害化；适应症：冠髓感染的病变牙成功的病例：机体修复能力强，根尖得到了有效封闭。考虑放弃的原因：近年来，甲醛在免疫原方面、致畸、致癌方面均有负面作用的研究报告。,三利用药物控制牙髓感染的难点,2塑化疗法基本原理是依赖药物的强大杀菌力控制或消除感染并同时封闭根管；比干髓疗法更有效：疏通根管并去除大部分感染物质；塑化液要到达感染部位；正确配比的塑化液导入根管中形成固态物质，可封闭微管系统；,三利用药物控制牙髓感染的难点,2塑化疗法在正确的操作下，塑化治疗控制感染的能力甚至可以高于根管治疗术：理论上塑化液可以到达所有微细小管。可能的负面作用：制剂的主要成分依然是醛和酚；临床上不能保证塑化聚合物形成后不残余醛和酚。,三利用药物控制牙髓感染的难点,2塑化疗法由于根管治疗得以普及，目前塑化治疗的应用已日渐减少。贡献：塑化治疗的研究和临床实践中所遵循的科学原则，即控制感染的关键作用，寻求更为简单有效的牙髓病治疗方法，依然是今天所应遵循的原则；将液态物质导入根管，然后令其在根管内固化并达到封闭的作用，这一基本思路依然对今天牙髓病治疗的研究具有指导意义。,三利用药物控制牙髓感染的难点,3根管冲洗药根管冲洗的两层含义：将根管内容物带出；利用液体的渗透作用和灭菌作用对器械难以到达的部位进行消毒。对根管冲洗液的要求：广泛的灭菌谱；足够的灭菌强度；对机体无伤害。理想药物：含氯消毒剂，特别是次氯酸钠。,三利用药物控制牙髓感染的难点,4髓腔（根管）封药对根管药物的要求：必须是广谱抗菌剂；对机体无损害；能与被消毒的组织结构直接接触。现在使用的药物：广泛提倡使用氢氧化钙制剂；越来越少的使用酚醛类药物，必须使用时，欠饱和药棉球放在髓腔内3-5天。,四根管治疗术的要点与难点,根管治疗的目的：机械切割将感染物质从牙髓腔中分离；液体冲洗将解离的物质带出根管；清除感染。根管治疗过程中必须遵循的原则：不使感染扩散；不增加新的感染；尽可能清楚感染；将残存的感染封闭使其无害。,四根管治疗术的要点与难点,根管治疗的方法机械切割；借助液体冲洗液本身的渗透和灭菌作用；借助超声波振荡清洗的辅助作用；将预备后的根管与根尖周组织隔绝，使组织液不能进入髓腔，从而使少量残存的感染物质中的细菌不能得以繁殖或继续刺激组织。,四根管治疗术的要点与难点,1要点心中有数：对牙体的基本解剖结构：几个根、几个根管、根的长度和直径、弯曲度、三维形状；对工作长度要特别有数：器械、操作、药物，一切止于根尖狭窄处，根尖定位仪和根尖X线片的使用是保证；对药物的特性：渗透性，作用时间，对组织的刺激；对根管器械：材料特性，规格特征，如锉的锥度、长度；对患者的机体耐受力、愈合力和依从性。,四根管治疗术的要点与难点,1要点根管通畅度：确定根管的走向、粗细、弯曲度和通畅度，获取自根管口到根尖区的信息；维持工作长度；正确的器械运动；根管充填前的干燥；,四根管治疗术的要点与难点,2难点根管不规则区域及处理根管不规则区域：额外根管、根管间的峡部、C形根管、根尖变异；处理：细化相关研究，找出这些特殊情形的临床切入点，如X线影像表现，解剖标记；使用更好的照明和放大设备；使用更好的成形和清洗消毒技术；使用更好的充填材料和充填技术；,四根管治疗术的要点与难点,2难点根尖狭窄部的准确把握：利用现有技术仍然不能准确获得根尖周组织和牙髓交界处的牙，如根尖未完全形成牙和根尖吸收牙；根尖1/3区域的处理是根管治疗的难点；对