高龄髋部骨折患者手术麻醉

,发生在2004年的故事,患 者男性，60岁，发作性胸痛，胸闷8年，再发4天入院ECG窦性心律，陈旧性前壁，高侧壁心梗冠脉造影左主干99%狭窄，右冠70%狭窄心脏超声EF 17%手术全麻下 IABP+CABG+室壁瘤切除术,病 例 一,术后第2天拔除气管导管，治疗措施：抗凝、扩冠、降压等术后第5天出现意识错乱，第7天好转术后第6天出现肺部感染，并出现右足背动脉无搏动，皮温低，足趾紫绀建议急诊行右下肢动脉取栓术,病 例 一,该手术采用何种麻醉方法,?,病 例 一,神经阻滞,全麻,入室时神清HR117，BP106/55，SPO2 99%,局部麻醉,患者疼痛难忍,咪达唑仑：1mg+1mg芬太尼： 0.05mg+0.05mg,突发室速、室颤,经抢救后恢复神清,病 例 一,发生在今天的故事,患者：女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网胸部CT：轻度肺挫伤血气分析：PaO2 56mmHg头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节区多发腔梗心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体。EF：42,病 例 二,?,麻醉医生的选择,神经阻滞,椎管内麻醉,全麻,高龄髋部骨折患者手术麻醉 -腰丛、骶丛阻滞,上海交通大学附属第六人民医院麻醉科W. Jiang,高龄患者髋部骨折内固定手术,棘手问题！,心肺功能不全,合并症,抗凝治疗,各器官功能,内 容,髋部神经分布髋部骨折类型髋部骨折发生率髋部骨折死亡率及影响因素麻醉技术可否降低死亡率？各种神经阻滞麻醉方案本科室麻醉方案,髋部皮肤神经分布,髋关节神经分布,腰 丛,骶丛解剖,髋部骨折类型及手术方式,股骨颈骨折,股骨粗隆间骨折,股骨粗隆下骨折,手术方式空心钉内固定髓内钉内固定钢板内固定外固定支架全髋关节置换双极头置换,股骨头骨折,髋部骨折发生率-美国,髋部骨折发生率-意大利,髋部骨折发生率-中国,髋部骨折死亡率-瑞典,髋部骨折死亡率英国,髋部骨折死亡率及影响因素,麻醉技术可否降低死亡率？,神经阻滞麻醉方法-髋部骨折,神经阻滞麻醉方法-髋部骨折,神经阻滞麻醉方法-髋部骨折,神经阻滞麻醉方法-髋部骨折,上海六院麻醉科-髋部骨折麻醉处理,缓解病人紧张焦虑产生遗忘,减少麻醉药用量和强化麻醉效果,较少影响血流动力学及呼吸,麻醉方案,CPNB,术前30分钟行超声/神经刺激引导下腰骶丛神经阻滞（0.5% 罗哌卡因: 40ml）,术前5分钟， 给予PROP TCI靶控输注（1.5g/ml）,心电、血压、PETCO2、BIS,根据BIS值和血压、心率，调节TCI输注速度，维持BIS值在6570之间,TCI,监测,调控,髋部骨折患者,髋部骨折患者-超声下腰丛阻滞,髋部骨折患者-超声下骶丛阻滞,髋部骨折患者-术中 丙泊酚 TCI,病 例 三,患者：男，92岁，右股骨粗隆间骨折EKG：ST-T改变；心超：EF 64%血气分析：pH 7.38；PaO2 88.5 mmHg；PaCO2 40mmHg胸片：慢支、肺气肿入院第二天：慢支急性发作，咳嗽、咳痰较多要求尽早手术麻醉方案采用超声引导下腰丛+骶丛阻滞麻醉效果满意，术后痊愈出院,病 例 四,患者：男性，99岁 股骨粗隆间骨折 髓内钉内固定术麻醉方案超声引导下腰骶丛阻滞 + TCI效果满意，术后痊愈出院,病 例 五,患者：女性，102岁 股骨粗隆间骨折 髓内钉内固定术麻醉方案超声引导下腰骶 丛阻滞 + TCI效果满意，术后痊愈出院,病 例 六,患者:女，81岁，左股骨粗隆间骨折既往: 高血压病史胸片: 两肺散在感染；CT:支气管炎；EKG : ST-T改变血气分析pH, 7.49；PaO2, 45.38 mmHg； PaCO2 , 42.3 mmHg Hb: 97g/l, Hct: 29.9%,麻醉方案超声/神经电刺激双引导下 腰骶丛阻滞 + TCI麻醉效果满意，术后痊愈出院,人数,死亡率,80岁以上老人髋部骨折术采用TCI+CPNB的死亡率低于全麻,2011年数据 年龄:86.363.01 最小80岁 最大97岁 ASA: 2.590.402012年数据 年龄:87.832.08 最小81岁 最大102岁 ASA: 2.540.41,其他病例,患者：男，70岁，车祸致左胫骨平台、胫骨中段骨折，右额骨骨折，蛛网膜下腔出血既往病史：慢支、肺气肿；装有心脏永久性起搏器体格检查：神志稍萎，极度消瘦心超：左室大、左室收缩功能减退，EF 52% EKG: ST-T改变血气分析：pH，7.42；PaO2,76.2 mmHg；PaCO2,46.02 mmHgHb ： 89 g/l； Hct ： 28.5% 麻醉方案：超声引导下股神经+