传染病结核

病 理 学pathology第十六章 传染病,1,胡永斌 中南大学湘雅病理系,病原微生物 通过 一定途径 进入 易感人群的机体所引起的疾病, 并能在人群中 传播, 流行。,2013年4月（2013年4月1日零时至4月30日24时），全国（不含台港澳，下同）共报告法定传染病611580例，死亡1260人。其中，甲类传染病无发病、死亡病例报告。乙类传染病报告发病数居前五位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占乙类传染病报告发病总数的93%。同期，全国丙类传染病报告发病数居前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的94%。,第一节 结核病tuberculosis,一 概 述,二 肺结核病,三 肺外结核病,内容提纲,结核杆菌引起的慢性肉芽肿性炎 典型病变：结核结节伴干酪样坏死病因和发病机制基本病理变化基本病理变化的转化规律,一 概 述,抗酸染色,免疫荧光,病因和发病机制,病原菌 结核杆菌,传播途径 呼吸道, 消化道, 皮肤等,发病机制,巨噬细胞,吞噬,杀菌活性增强,细胞因子,迟发超敏反应,肉芽肿,免疫,CD4T细胞,基本病理变化,1.渗出为主的病变免疫力低,菌量多,变态反应强浆液性或浆液纤维素性炎肺、浆膜、滑膜和脑膜,2.以增生为主的病变免疫反应较强，菌量少结核结节（tubercle） 干酪样坏死（caseous necrosis） 上皮样细胞（epithelioid cell） 朗汉斯巨细胞（Langhans giant cell） 淋巴细胞和成纤维细胞,结核结节大小：0.1mm,35#,干酪样坏死,上皮样细胞,淋巴细胞,朗汉斯细胞,成纤维细胞,3. 坏死为主的病变菌量多、毒力强、机体抵抗力低或变态反应强,病变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力 变态反应 菌量 毒力渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液纤维素炎 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死,基本病变和机体免疫状态的关系,基本病理变化的转化规律,1.转向愈合(1)吸收消散 (2)纤维化、钙化,结核结节纤维化,结核结节钙化,2.转向恶化 (1) 浸润进展:,溶解和播散干酪样坏死液化空洞支气管播散新的病灶淋巴道播散血道播散,分类 原发性和继发性初次感染 再次感染儿童和青少年 成年人,二 肺结核病,病理特征 原发综合征 primary complex (Ghon complex)原发病灶淋巴管炎肺门淋巴结结核,（一）原发性肺结核病,临床特征 95%病人自然痊愈 支气管淋巴结结核 播散,原发病灶,淋巴结结核,原发综合征,淋巴结结核,原发病灶,淋巴管炎,原发综合征,原发综合征哑铃状阴影,临床类型和病理变化局灶型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎,（二）继发性肺结核病,1.局灶型肺结核早期病变非活动性病变部位:肺尖下2-4cm 病变大小：0.5-1cm增生为主,X ray肺尖部单个或多个结节状病灶,2. 浸润性肺结核 最常见 活动性 渗出为主，干酪样坏死 临床特点 Xray:锁骨下边缘模糊的云絮状阴影,锁骨下边缘模糊云雾状阴影,结局,(1)吸收、纤维化包裹和钙化(2)浸润进展和溶解播散 干酪性肺炎 急性空洞 慢性空洞,3. 慢性纤维空洞型肺结核上叶一个或多个厚壁空洞空洞肺壁结构: 内层 干酪样坏死 中间层 结核性肉芽组织 外层 纤维结缔组织大小不一、新旧不一病灶后期硬化型肺结核,结核厚壁空洞,X ray结核厚壁空洞,结核厚壁空洞镜下三层结构,结核厚壁空洞镜下三层结构,临床特点 (1)重要传染源 (2)咯血 (3)气胸和脓气胸 (4)喉结核和肠结核 (5)肺心病 (6)开放性愈合,4.干酪性肺炎,大叶性,小叶性,干酪性肺炎X-ray表现,干酪样坏死灶和浆液纤维素渗出,5.结核球（tuberculoma）主要在肺上叶纤维包裹的干酪样坏死灶 2-5cm直径，单个或多个与周围型肺癌相鉴别手术切除,结核球可来自：浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充；多个结核病灶融合。,tuberculoma,X raytuberculoma,周围型肺癌 ？,结核球？,6. 结核性胸膜炎 湿性（渗出性）: 青少年 浆液纤维素性炎 干性（增殖性）：结核结节,结核性胸膜炎胸腔闭塞,原发性肺结核病 继发性肺结核病,结核菌感染 初次 再次发病人群 儿童 成人免疫力或过敏性 无 有病理特征 原发综合征 病变多样，新旧不一 起始病灶 上叶下部、下叶上部近胸膜 肺尖主要播散途径 淋巴道或血道 支气管病程 短，大多自愈 长，需治疗,(三）肺结核病血源播散所致病变,急性全身粟粒性结核病慢性全身粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病肺外结核病,1.急性全身粟粒性结核病 结核杆菌短时间内一次大量进入肺静脉分支，进入体循环播散全身各器官 肉眼 大小一致 分布均匀 粟粒大小结节 镜下 增生为主 临床,脾脏急性粟粒性结核病,脑膜急性粟粒性结核病,肠急性粟粒性结核病,肝急性粟粒性结核病镜下,无反应性结核病 最剧烈的急性血源性结核病,机体抵抗力极差时或应用大量激素,免疫抑制剂或细胞毒性药物后,可发生严重的结核性败血症,各器官内可见无数小坏死灶,灶内含多量细菌,灶周几乎无细胞反应,患者常迅速死亡.,2.慢性全身粟粒性结核病 急性病程迁延3周以上,或病菌较长时间内少量多次入血 病变性质,大小均不一致 可同时出现增生,坏死及渗出性病变,脾脏慢性粟粒性结核病,脾脏慢性粟粒性结核病,3.急性肺粟粒性结核病可是急性全身粟粒性结核病的一部分干酪样坏死破入较大的静脉,或含菌的 淋巴液经胸导管回流，经静脉入右心肺组织表面和切面灰黄色粟粒大小结节,急性肺粟粒性结核病,X ray急性肺粟粒性结核病,急性肺粟粒性结核病镜下,4.慢性肺粟粒性结核病 多见于成人。原发灶已痊愈，肺外某器官病灶内的细菌间歇入血所致 病程长,病变新旧不等,大小不一,粟粒-数厘米 以增生病变为主,5.肺外结核病淋巴道播散 淋巴结结核吞下含菌食物或痰液 消化道结核损伤皮肤感染 皮肤结核原发性肺结核血源播散,(一) 肠结核病 原发性和继发性 原发性者很少见小儿饮用结核杆菌污染的乳制品肠原发综合征,三 肺外结核病,肠原发综合征,继发性肠结核多见空洞型肺结核患者咽下痰液回盲部多见病变特点分两型： 溃疡型多见，环形溃疡 增生型少见，可形成肿块,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核,(二)结核性腹膜炎 青少年多见 病变特点分两型： 湿性 结核性渗出 干性 大量纤维素渗出物机化,(三)结核性脑膜炎儿童多见主要是血道播散所致病变以脑底最明显 结核结节，浆液、纤维素等渗出,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎镜下,(四)泌尿生殖系统结核 1.肾结核病肺结核病血道播散所致20-40岁男性最常见起始于皮髓质交界处或肾锥体乳头，破入 肾盂形成空洞继发输尿管,膀胱感染临床:血尿,脓尿,膀胱刺激征,肾结核病,肾结核病,肾结核病,肾结核病镜下,2.生殖系统结核病男性:与泌尿系统结核病关系密切 附睾结核最常见（男性不育重要原因） 可有结核结节形成,干酪样坏死女性:多由血道,淋巴道播散 输卵管结核最常见（女性不孕重要原因）,附睾结核,附睾结核镜下,(五)骨与关节结核1.骨结核 儿童和青少年，血源播散所致多侵犯脊椎骨,指骨,长骨骨骺始于松质骨病变特点分两型： 干酪样坏死型 坏死及死骨形成 冷脓肿(cold abscess) 增生型 少见,脊椎结核,2.关节结核多发生于髋,膝,踝,肘关节多由骨结核直接蔓延关节滑膜内结核性肉芽组织,关节腔内浆液,纤维素性渗出物。游离的纤维素凝块长期互相撞击可形成白色小体，称为关节鼠(joint mice)可造成关节强直,(六)淋巴结结核病多见于儿童和青少年