中国医科大学临床导论复习资料

临床导论复习第一篇医学篇第一至六章感觉第一章和第二章没啥东西看看PPT得了医学属性自然科学和人文科学的双重属性人的属性既是生命有机体，又是文化有机体；不仅是生物的人，而且是社会的人医学目的生物学意义，人文社会医学意义新的医学目标1（核心）预防疾病和损伤，促进和维持健康THEPREVENTIONOFDISEASEANDINJURYANDTHEPROMOTIONANDMAINTENANCEOFHEALTH2缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦（THERELIEFOFPAINANDSUFFERINGCAUSEDBYMALADIES）3护理和治疗病人，对不能治愈病人的关爱照料（THECAREANDCUREOFTHOSEWITHAMALADY,ANDTHECAREOFTHOSEWHOCANNOTBECURED）4避免无谓死亡，遵循临终关怀（THEAVOIDANCEOFDEATHANDTHEPURSUITOFAPEACEFULDEATH）（以下是赵洋讲的ORZ）高等医学教育改革动因科技发展信息爆炸社会医疗卫生保健系统的变化高等医学教育自身发展的要求传统的医学观念与模式的缺点（论述）把病人看成疾病的载体（期望太高）重治疗轻预防轻保健片面追求维持人的完美状态高等医学教育改革的方向（一）医学教育改革要适应“诊断治疗”模式向“预防医疗保健康复”模式的转变（二）医学教育改革要适应由“以疾病为中心”转为“以病人为中心”的医学新理念（三）医学教育改革要适应现代社会疾病谱的变化（四）医学教育改革要适应新型医患关系的变化（五）医学教育改革必须要切实加强职业道德与临床能力的培养第二篇医生篇1医生应具备的素质政治素质、道德素质、文化素质、专业素质、身心素质2医生职业素质（1）爱岗敬业、忠于职守（2）审慎认真、科学决策（3）团结协作、互相信任（4）遵纪守法、廉洁自律（5）终身学习、持续发展（6）仁慈友爱、态度和蔼（7）真诚守信、保守秘密（8）患者至上、自我约束（9）情绪稳定、身心和谐（10）知识广博、勇于探索3人际沟通的过程包括出发者、接受者、信息、渠道、反馈五个主要因素。4医患关系指从事医疗执业的人员与患者在医疗实践中形成的各种关系的总称。基本原则（1）以人为本原则尊重人性、尊重生命，必须平等对待患者（2）整体原则诊断要考虑人的自然属性、社会属性、心理、社会等诸多因素，对患者全面了解（3）同情原则沟通时表现同情心（4）保密原则是传统的医德规范，是医患沟通中应该遵循的重要原则，对于患者的隐私与身体秘密，在不损害社会公共利益的前提下，应严守患者秘密（5）反馈原则把理解内容及时反馈给病人（6）共同参与原则保持畅通的信息沟通渠道，与病人及家属进行及时有效的沟通。5医患关系中的法律实践（1）对患者生命权与健康权的法律保护（2）对患者知情同意权的法律保护（3）对患者隐私权的法律保护（4）在医疗纠纷中对患方的法律保护（5）在医疗纠纷中对医方的法律保护6医疗纠纷中侵害医方合法权益的主要类型侵害单位的财产权；破坏医疗单位的正常工作秩序；侵害医疗单位的名誉权；侵害医务人员的人身权。第三篇临床篇第1章病人角色1、病人的概念从广义来讲，是指患有躯体疾病、心理疾病或精神疾病者（无论其有无求医行为和病感），以及那些与医疗系统发生关系的，正在寻找医疗帮助的特殊人群；从狭义来讲，是指患有疾病，并有求医行为且正在接受诊治和护理的社会人群。2、病人角色三要素1）由于某种原因引起的生理、心理和（或）精神上的异常变化；2）由于异常变化而导致个体的求医行为；3）求医行为中与医疗机构或医务人员发生了社会关系。3、病人角色的基本特征1）原有社会角色退位；2）自制能力减弱；3）求助愿望增强；4）康复动机强烈；5）人际合作愿望加强4、现实病人的多样性1）伪病；2）瞒病；3）宗教与习俗；4）年龄和性别；5）知识水平；6）地域；7）新兴领域；5、病人求医行为的类型主动求医行为；被动求医行为；强制求医行为；6、病人需要的主要内容1）就医环境；2）预约挂号；3）就诊流程；4）医疗服务满意度7、病人需要的心理感受1）被尊重与被重视的需要；2）良好的医患沟通的需要；3）安抚的需要；4）安全感的需要；5）被告知的需要8、以病人为中心，实施医疗服务，是医疗服务发展的必然趋势，是医院适应社会主义市场经济体制改革而形成的全新的服务模式和思维模式。9、现代医学模式1）要求医务人员转变服务观念，增强服务意识；2）注重心理疏导与心理治疗；3）要求医务人员与患者之间具有良好的沟通交流；4）重视社会因素对健康的影响10、病人的心理特点1）不同程度的焦虑和恐惧心理；2）抑郁心理；3）孤独感；4）依赖心理；5）退化表现；6）猜疑心理；7）心理不平衡或愤怒情绪；8）不同程度的否认心理；9）自我概念变化11、病人的权利1）有维持生命，享受公正医疗的权利；2）在诊疗中有获得自己病情、预后及选择和同意治疗计划的权利；3）有监督自己医疗权利实现，在支付医疗费用时有要求提供明细账单的权利；4）当发生医疗事故有要求赔偿及诉讼的权利；5）有要求保护个人隐私的权利；6）有因病免除一定的社会责任及义务的权利12、病人的义务1）有提供与疾病有关真实情况的义务；2）有遵从医嘱、配合诊断和治疗的义务；3）有爱护个人身体、积极恢复健康的义务；4）有遵守医院规章制度，维护医院秩序，尊重、爱护、支持医务人员的义务；5）有交纳医疗费用的义务临床篇第二章（疾病概论）、第三章（疾病病因）1简述疾病的三级预防（简述三级预防的主要内容）（重中之重）答（1）一级预防又称病因预防、初级预防，是指控制或消除疾病的危险因素，预防疾病的发生和促进健康。（主要内容针对环境的措施；针对机体的措施；针对社会的措施。）（2）二级预防又称临床前期预防，即对高危人群进行筛查，早期发现、早期诊断及早期治疗（对传染病包括早隔离、早报告），就是在发病前期或发病的较早阶段把病人检查出来，给予及时处理和治疗，阻断疾病向临床阶段发展。（基本内容慢性病的预防；传染病的预防；公害病和职业病的预防。）（3）三级预防即临床预防，对已病的患者进行适当、有效的处理，加速康复（包括心理和生理），减少并发症的发生，避免因病致残。（内容对残疾者进行康复治疗；对慢性病人以心理治疗为主，达到心理康复。）2健康世界卫生组织（WORLDHEALTHORGANIZATION,WHO）认为健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。健康标准躯体健康与社会心理健康两大类3疾病是机体在外界和体内某些致病因素作用下，因自稳调节紊乱而发生的生命活动异常，使机体组织、细胞产生病理变化，出现各种症状、体征及社会行为的异常。4亚健康人体介于健康和疾病之间的中间状态，无器质性病变，但有功能性改变，它与脑疲劳有密切关系，也称“疲劳综合征”。5疾病过程的共同规律（1）自稳与紊乱动态平衡；（2）损伤与抗损伤贯穿始终；（3）因果关系交替转化；（4）局部和整体相互影响；（5）外因和内因共同作用；（6）本质与表象对立统一。6疾病的自然进程和转归分为易感期、发病前期（潜伏期）、发病期（临床期）、发病后期（转归期）。7死亡生命的本质是机体同化、异化运动演变的过程，死亡则是这一运动的终止。8脑死亡是指包括大脑、间脑，特别是脑干各部分在内的全脑功能不可逆性丧失，是医学、法律学、伦理学都能接受的人类死亡标准。9判断脑死亡依据（1）不可逆性深昏迷或对外界刺激完全失去反应；（2）无自主呼吸，实行15分钟人工呼吸仍未恢复；（3）脑电波包括诱发电位消失，呈平直线；（4）脑血液循环完全停止（脑血管造影）10确立脑死亡的意义（1）有利于维护人的生命尊严和生命价值，拘泥于心跳呼吸停止作为死亡标准，有可能把心肺功能丧失在脑死之前，在当代医学上仍有可能救治之人宣布为死人，也可能使许多假死病人，如中枢神经抑制剂自杀的人，失去抢救的时机，失去宝贵的生命；（2）有利于有限医疗卫生资源的合理使用；（3）有利于法律的正确实施，死亡不仅是一个医学概念，而且是一个法律概念；（4）有利于人道主义的实现。（学姐复习资料上的，本人应该不是重点，想看的可以看看）。11病因（能使人群发病概率升高的因素）的三要素致病因子、环境、宿主。12致病因子按其性质可分为物理因子（声、光、电等）；化学因子（金属和类金属、有害气体、农药等）；生物因子（微生物、有害的动植物等）。13医源性疾病医院感染；药物引起的疾病；医源性创伤穿刺、手术、医源性异物；免疫接种性疾病；其他医源性疾病抗肿瘤药物、放射治疗、医生言语不当。14疾病发病的后期（转归期）的几种转归走向（1）完全恢复健康；（2）不完全恢复健康；（3）迁延不愈或转为慢性；（4）蔓延扩散；（5）并发症（又称合并症，是指在某一疾病基础上，同时患有另一独立疾病）、继发症（是指某一疾病自然进程结束后继而发生的新的疾病）和后遗症（系某一疾病结束后所遗留的相对永久性的结构与功能障碍）；（6）死亡15症状指病人主观上的异常感觉和病态状态，如头痛、恶心、畏寒、不适等。16并发症指在所患某一疾病基础上，同时患有另一种独立疾病。17继发症指某一疾病自然进程结束后继而发生的新的疾病。18后遗症指某一疾病自然病程结束后所遗留的相对永久性结构与功能障碍。1960岁及以上人口所占比率超过10或者65岁及以上人口超过7就视为老龄化国家和地区。20传染病流行必备三要素传染源、传染途径、易感人群21疾病发生的内在因素宿主年龄、性别、职业、种族、遗传因素、免疫社会行为因素社会心理、精神心理第三篇第四章（疾病常见症状）第一节发热1发热的定义当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围（362373），即口温、腋温高于373，肛温高于377，称为发热。2腋窝温度3637；口腔温度363372；直肠内温度3653773发热的机制（1）致热源性发热多数患者的发热是由于致热源引起1）外源性致热源EXOGENOUSPYROGEN如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。2）内源性致热源ENDOGENOUSPYROGEN又称白细胞致热源1EUKOCYTICPYROGEN，如白介素ILL、肿瘤坏死因子TNF和干扰素等。通过血脑脊液屏障体温调节中枢调定点温阈上升代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩临床表现为寒战，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。（2）非致热源性发热1）体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等2）引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等3）引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等4发热的分度低热（体温37338C），中等度发热（38139C），高热（39141C），超高热（41C以上）5发热的临床过程及特点（1）体温上升期骤升型，如疟疾；缓升型，如结核。（2）高热期（3）体温下降期骤降，如疟疾；渐降，如炎症。6热型（课本或课件上的各种热型相应曲线特点及相关疾病）（1）稽留热（CONTINUEDFEVER体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周；24小时内体温波动范围不超过1度；常见于大叶性肺炎及斑疹伤寒、副伤寒的高热期。（2）驰张热（REMITTENTFEVER体温常在39以上；波动幅度大，24小时内波动范围超过2，最低仍正常水平；常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。（3）间歇热INTERMITTENTFEVER体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾（间日疟或三日疟）、急性肾盂肾炎等。（4）波状热UNDULANTFEVER体温逐渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次；常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤及周期热等。（5）回归热（RECURRENTFEVER，再发热）体温急剧上升至39C或以上，持续数天后又突然降至正常；高热期与无热期各持续若干天后规律交替一次；常见于回归热、霍奇金病、鼠咬热等。（6）不规则热IRREGULARFEVER发热的体温曲线无一定规律；常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。7发热伴随症状寒战，容貌改变，淋巴结肿大，肝肿大，关节痛，皮疹，皮肤粘膜出血，昏迷第二节咳嗽1咳嗽的定义咳嗽是一种强烈的呼气性冲击动作，首先是短促深吸气，接着是生门紧闭，呼气肌强烈收缩，肺内压和胸膜内压极速升高，然后声门突然开放，由于气压极大，气体便以极高速度从肺内冲出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作与特别音响，即成为咳嗽。2咳嗽的问诊要点（1）咳嗽的性质干性咳嗽，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等；湿性咳嗽，指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时（2）咳嗽的时间与节律左心衰竭、肺结核病人在夜间咳嗽明显（3）咳嗽的音色嘶哑、金属调、犬吠样、低微或无声（4）职业与环境（5）咳嗽伴随症状发热、胸痛、呼吸困难、大量脓痰、咯血、杵状指（趾）3咳嗽的分类（1）急性咳嗽，时间3周（2）亚急性咳嗽，时间38周（3）慢性咳嗽，时间8周4临床意义1呼吸道疾病2肺和胸膜疾病3心血管疾病4纵隔疾病第三节胸痛1胸痛的定义胸痛是指胸部在各种刺激因子作用下出现难以形容的不适感。2牵涉痛内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或感觉过敏。3胸痛的病因（1）胸壁疾病皮肤及皮下组织疾病、神经系统疾病、肌肉病变、骨关节病变、血液系统肿瘤（2）胸腔脏器心血管系统疾病、呼吸系统疾病、食管疾病、纵膈肿瘤（3）腹腔脏器膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、胆绞痛、胰腺炎、消化性溃疡穿孔、脾梗死等（4）肩关节及其周围组织椎间盘、颈椎或胸椎骨关节炎4问诊要点（1）发病年龄（2）胸痛性质肋间神经痛，烧灼样、刺痛；气胸、胸膜炎，尖锐刺痛或撕裂痛；原发性肺癌，闷痛、隐痛；心绞痛，压榨样疼痛；心肌梗死，剧烈持久，左肩放散，濒死感；食管炎，烧灼痛；肺栓塞，突发剧烈刺痛。（3）胸痛部位带状疱疹、肋间神经痛支配区；心绞痛、心梗心前区及胸骨后或剑突下，放射左肩、臂、颈、面颊；食管纵隔疾病胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺栓塞患侧胸廓活动度较大的腋前线或腋中线附近（4）胸痛诱发因素（5）胸痛的伴随症状1咳嗽、咳痰、咯血呼吸系统疾病2吞咽困难,胸骨后烧灼感食管疾病3呼吸困难气胸、肺栓塞、大量胸水5临床意义（1）胸壁疾病皮肤及皮下组织病变，神经系统病变，肌肉病变，骨骼及关节病变（2）胸腔脏器疾病1）心脏与大血管病变2）呼吸系统疾病3）纵隔与食管疾病第四节心悸1心悸的定义患者自己能感知到心脏跳动的，一种心前区不适的感觉。2问诊要点1易患因素儿童，老年人多考虑心脏病，女性多考虑为神经敏感增强所致2原因或诱因心脏病、感染、药物、惊吓3起病与病程突然发生心律失常；逐步发生心功能不全；偶尔期前收缩；经常心脏病；一过性急性感染、运动过量4与运动的关系活动后加重心功能不全；安静时加重神经功能失调5伴随症状伴呼吸困难见于心功能不全；伴心前区痛，见于心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎；伴发热，见于各种急性感染；伴消瘦及出汗，见于甲亢3临床意义1心源性心悸2存在其他器质性疾病甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤3药物性乙醇、肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等4精神过敏第五节发绀1发绀的定义发绀是指血液中还原血红蛋白增多或出现高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等异常血红蛋白衍生物时，使皮肤、粘膜呈现青紫的现象。2发生机制1血液中还原血红蛋白绝对含量增多毛细血管血液中还原血红蛋超过50G/L2血液中出现异常血红蛋白衍生物血液中高铁血红蛋白含量达到30G/L或硫化血红蛋白含量达到5G/L3问诊要点1年龄2心肺疾病引起的发绀3突发性发绀急性中毒性高铁血红蛋白血症肠源性紫绀4发绀分布5发绀程度与色泽极度发绀者高铁血红蛋白血症和发绀型先天性心脏病6伴随症状呼吸困难；意识障碍和衰竭状态；杵状指（趾）7异常血红蛋白的测定4临床意义1血液中还原血红蛋白增多1中心性发绀由心肺疾病引起的动脉血氧饱和度降低所致发绀，见于肺性发绀，见于各种严重呼吸系统疾病；心性混血性发绀，见于法洛四联症、法洛三联症、艾森门格综合症2周围性发绀由于周围循环血流障碍所致发绀，见于全身性疾病，如淤血性周围性发绀（右心衰竭）、缺血性周围性发绀（休克）；局部微循环障碍，如肢端发绀症、DIC；红细胞增多症3混合性发绀中心性发绀与周围性发绀并存，见于慢性心力衰竭2血液中存在异常血红蛋白衍生物第六节呼吸困难1呼吸困难的定义患者主观上感到空气不够用或呼吸费力，而客观上表现为患者用力呼吸，并有呼吸频率、深度和节律的改变。2正常成人静息状态下呼吸频率为1618次/MIN3发生机制各种原因引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，刺激外周化学感受器，通过迷走神经传入延髓的呼吸中枢，由呼吸中枢发生冲动，经脊髓前角，由运动神经元传至呼吸肌，发射引起呼吸频率、深度和节律的改变。4问诊要点1原因或诱因2发病情况3呼吸频率呼吸频率超过24次/MIN为呼吸过速，低于12次/MIN为呼吸过缓4呼吸深度酸中毒大呼吸（KUSSMAUL呼吸）呼吸加深见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而规则的呼吸，常伴有鼾音，称为5呼吸节律潮式呼吸（陈施呼吸，CHEYNESTOKES呼吸）一种不自主的节律异常，表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。6呼吸时限1吸气性呼吸困难三凹征（吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙明显凹陷），多见于上呼吸道不完全阻塞2呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞3混合性呼吸困难广泛肺部病变使呼吸面积减少影响换气功能所致7活动及体位劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难8精神因素癔症，叹气样呼吸困难9伴随症状一侧胸痛，发热，哮鸣音，咳嗽、咳痰，昏迷5临床意义1肺源性呼吸困难气道堵塞，肺疾病，胸廓疾病，神经肌肉疾病，膈肌运动受限2心源性呼吸困难左心衰竭，右心衰竭3中毒性呼吸困难代谢性酸中毒（KUSSMAUL呼吸），药物中毒，毒血症4血源性呼吸困难严重贫血、白血病、红细胞增多症、输血反应等5神经精神性呼吸困难第七节水肿1水肿的定义水肿是人体组织间隙有过多液体潴留致组织肿胀的一种常见的临床症状和体征。2发生机制血管内外和（或）机体内外液体交换平衡失调，导致细胞间液增加和（或）钠水潴留，产生水肿3产生水肿的主要因素1钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等2毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等3毛细血管通透性增高，如急性肾炎等4血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少5淋巴回流受阻，如丝虫病等4问诊要点1原因或诱因疾病，如心、肺、肾、内分泌等疾病；女性，与月经周期的关系；药物；特发性2开始部位与特点3发展快慢发展缓慢（心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿）；发展较快（肾源性水肿）；突然发生（血管神经性水肿）4分布与性质全身性、局部性；压陷性、非压陷性5伴随症状呼吸困难和发绀；肝大、静脉怒张（心源性水肿）；重度蛋白尿（肾源性水肿）；轻度蛋白尿（心源性水肿）；月经周期，神经症症状5临床意义1全身性水肿1心源性水肿见于右心衰竭首先发生于身体下垂部位（踝，腰骶部），逐渐向上遍及全身上行性2肾源性水肿见于各型肾炎及肾病，以肾病综合征最为明显晨起时有眼睑或颜面水肿，以后发展为全身下行性3肝源性水肿见于各种原因的肝硬化、肝癌等首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，腹水明显，但头面部及上肢常无水肿4营养不良性水肿5粘液性水肿（甲减所致，非压陷性水肿）2局部性水肿局部炎症，静脉回流受阻，丝虫病所致象皮肿（非压陷性水肿），血管神经性水肿第八节恶心与呕吐一概念恶心指上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者常伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心动过缓及血压下降等迷走神经症状。呕吐指有力地将胃或部分小肠的内容物通过食管反流，经口排出体外的现象。二发生机制内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢；由中枢神经系统、化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋。三问诊要点1呕吐时间清晨多为妊娠或慢性酒精中毒晚间或睡前腹胀难忍呕吐，多为幽门梗阻2呕吐方式喷射性呕吐，无恶心，吐后不觉轻松颅内高压；进食后吐，无恶心，呕吐常不费力，量不多，吐后再进食无营养障碍者神经性呕吐3呕吐物的性质和量量大，为酸酵宿食，无胆汁幽门梗阻，胃潴留，十二指肠瘀滞；呕吐发生早，量大并混有胆汁小肠上位梗阻；呕吐物量小并伴有臭味小肠下位梗阻4诱因（1）进食饮酒或服药物后引起呕吐，并伴恶心，吐后轻松（胃源性呕吐）（2）同桌进餐集体发病（食物中毒）（3）头疼后即呕吐，常无恶心（中枢神经系统疾病）（4）眩晕后即吐（梅尼埃综合征或迷路炎）（5）精神紧张，不快后出现呕吐（神经性呕吐）（6）嗅到不愉快的气味或看到厌恶的食物引起呕吐（神经反射性呕吐）5伴随症状（1）腹泻（急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱等）（2）头痛及喷射性呕吐（颅内高压或青光眼）（3）眩晕，眼球震颤者（前庭器官疾病）（4）腹痛（腹腔脏器炎症、梗阻或破裂）（5）已婚育龄妇女听停经，且呕吐在晨起者（早孕）四临床意义1反射性呕吐官腔阻塞（胃肠道阻塞、结石阻塞、血管阻塞、胃蠕动减弱）、腹腔脏器的急性炎症、机械性或化学性刺激2中枢性呕吐颅内压升高（炎症、血管病变、颅内肿瘤、脑外伤、脑震荡）、药物或毒物、内环境紊乱（电解质、酸碱平衡失调、有毒物质产生过多、激素分泌失调、放射性损伤）、耳源性呕吐、神经精神性呕吐第九节腹泻一概念指排便次数增多，超过平时的习惯频率，粪便量增加、粪质稀薄，可含有异常成分，如未经消化的食物、黏液、脓血及脱落的肠黏膜等。二发生机制1分泌性腹泻由胃肠粘膜分泌过多的液体引起2渗透性腹泻肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分和电解质的吸收而引起的腹泻3渗出性腹泻由黏膜炎症、溃疡、侵润性病变致血浆、黏液、脓血渗出4动力性腹泻肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻5吸收不良性腹泻肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所致。三问诊要点1年龄2起病和病程3诱因4腹泻与腹痛的关系5腹泻次数及粪便性质6伴随症状里急后重、发热、明显消瘦、腹泻与便秘交替、皮疹或皮下出血、关节疼痛或肿胀、重度失水、腹部肿块四临床意义1消化系统疾病胃源性、肠源性（感染性腹泻、非感染性腹泻）、胰源性、肝胆源性2全身性疾病（急性全身感染、内分泌及代谢障碍疾病、其他系统疾病如尿毒症系统性红斑狼疮、药物副作用）第十节腹痛一概念指腹部出现难以形容的不适感，俗称“肚子痛”二发生机制1内脏性腹痛（1）感觉深而含混，定位差，部位广泛或接近中腹（2）可呈钝痛或绞痛，不伴有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张（3）常伴恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状2躯体性腹痛又称腹膜皮肤反射痛（1）定位准确（2）疼痛剧烈而持续（3）可出现于腹部一侧（4）可伴有局部腹肌的强直、压痛和反射跳（5）疼痛可因咳嗽或变换体位而加重3牵涉痛定位明确；疼痛较锐，程度剧烈；局部可有压痛、轻度肌紧张及皮肤感觉过敏4精神性腹痛由精神因素引起；腹部无任何局部原因三问诊要点1易患因素年龄幼年腹痛以肠道病多见，青壮年（消化性溃疡、阑尾炎）；老年（胆石症、恶性肿瘤及血管疾病）；性别女性应注意盆腔器官病变，肥胖女性（胆石症），消化性溃疡、肝癌以男性为主。2起病与病程急腹症（起病急、病情重、变化快）；慢性腹痛3腹痛部位中上腹、右上腹、脐周、左上腹、右下腹、广泛疼痛、不定位疼痛4性质与程度隐痛或钝痛、持续性隐痛、胀痛、绞痛等5牵涉痛胆道或膈下疾病可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺疾病左腰背部，呈束带状；肾盂输尿管病变沿两侧腹向腹股沟、大腿内侧及会阴部发散6诱因及缓解腹痛的因素7腹痛与体位的关系8伴随症状发热、休克、呕吐、排便异常、消化道出血、反酸、嗳气、排尿异常、黄疸四临床意义1腹内病变包括空腔脏器病变（扩张与痉挛、炎症与溃疡、肿瘤）、实质脏器病变、腹膜病变（细菌感染、空腔脏器穿孔、实质脏器破裂）及腹壁病变2腹外病变胸腔病变、新陈代谢紊乱及各种毒素影响第十一节黄疸一概念既是症状也是体征，是指血清中胆红素浓度升高，导致巩膜、黏膜、皮肤及体液发生黄染的现象。二发生机制1胆红素形成过多2肝细胞功能障碍3胆红素分泌及排泄障碍4先天性非溶血性黄疸三问诊要点1黄染部位首先在巩膜，此后见全身。可能由于药物或食物引起、停止后即消退2易感因素年龄、性别3诱因病毒性肝炎密切接触史、手术、输血或注射史；酒精性肝病长期大量酗酒史；药物性肝炎用药史；肝吸虫服生鱼史；钩端螺旋体病疫水接触史4起病与病程急性起病见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症、异型输血大量溶血缓慢或隐匿癌性、先天性非溶血性黄疸；12月消退急性病毒性肝炎；持续数年慢性胆子淤积性肝硬化；反复短暂发作，波动性胆囊疾病进行性加深癌性终生存在且成波动性先天性非溶血性黄疸5诊治经过肝功检查结果6既往史有无黄疸史、寄生虫感染史、肝胆胰疾病史7黄疸伴随症状伴有发热、腹痛、皮肤瘙痒、消化道出血、腹水4临床意义（见书202页表格）5第十二节晕厥一概念也称昏厥，指突然发生的、短暂的意识丧失，系一时性的大脑供血或供氧不足所致，恢复较快。二发生机制1血管舒缩障碍2心源性晕厥3脑源性晕厥4代谢与血液性因素异常5精神因素异常三问诊要点1年龄老年、青年、儿童2诱发因素血管抑制性、器质性心脏病、低糖昏厥、心率失常、颈动脉窦晕厥或直立性低血压3与体位关系立位或坐位、卧位突然起立、转头时、与体位无关4与呼吸运动关系咳嗽晕厥、过度通气所致晕厥5发生速度发生较快、数分钟内逐渐发生6晕厥时表现有无抽搐、跌伤、大小便失禁7晕厥后表现有无遗忘、肌肉疼痛、发作后意识模糊、嗜睡8晕厥伴随症状伴有明显的自主神经功能障碍、抽搐、心悸、呼吸困难、胸痛、呼吸深而快、手足发麻、头痛、呕吐、视听障碍、发绀、水肿、杵状指四临床意义1血管舒缩障碍所致晕厥血管抑制性晕厥；直立性低血压所致；颈动脉窦晕厥；排尿性晕厥2心源性晕厥急性心脏排血受阻，包括严重的瓣膜狭窄、心房内占位性病变、心室流出道梗阻、心脏压塞、主动脉夹层扩展；心率失常3脑源性晕厥4代谢与血液性因素所致晕厥5精神因素所致晕厥第七章循证医学1循证医学慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值观念和愿望，将三者完美的结合再制定出患者的治疗措施。2循证医学的本质制定医学决策的技巧，获得医学信息的方法，医学信息有效性评价3循证医学实践“五部曲”（1）确定临床实践中的问题，准确找出临床存在而需要解决的问题（2）检索有关医学文献，从文献中寻找相关资料，分析评价（3）严格评价文献，应用EMB质量评价标准从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性做出具体评价。（4）应用最佳证据，指导临床决策（5）通过实践，提高临床学术水平和医疗质量4循证医学与批判性思维在医学教育中的作用（1）对传统的教学方法的作用（2）批判性思维指有意识地用怀疑甚至否定的态度审视医学领域中现存的事务与关系，并进而产生新创意的一种心理操作过程（3）循证思维是批判性思维在医学中的具体应用5决策为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案6循证医学对临床决策提出了一种全新的解决模式，强调直觉的、非系统的临床经验及病理生理学推理不能做决策的充分依据，应更多的遵循科学的临床研究所取得的证据。7循证医学实践的基础临床医生参与、患者参与、可靠的信息来源、现代化装备保障8循证医学证据特点证据的分类分级、证据不断更新、肯定否定不确定性9循证医学实践四原则基于问题的研究、遵循证据的决策、关注实践的结果、后效评价止于至善10循证医学实践模式核心1有证查证用证（2）无证创证用证方法生产证据、传播证据、查找证据、使用证据11检索医学证据的目的和意义及时系统地获得证据是循证医学临床实践与研究的基础在浩瀚的文献信息海洋中获取最佳临床证据是实践循证医学的前提循证医学对检索质量的严格要求给证据检索提出挑战12循证医学证据检索步骤（1）将提出的临床问题分解为若干要素（2）针对临床问题选择检索方式及适宜的数据库（3）确定检索用词，制定检索策略并检索（4）文献评价（5）必要时重新检索第八章急救9治疗1急救的基本原则1立即恢复和维持有效的循环和呼吸功能。2处理严重症状，如脏器衰竭、创伤、出血、高热、剧痛等。3保护脑、肝、肾等重要脏器的功能，防治并发症。4急性危重症状控制、病情缓解后或同时，积极寻找病因并加以去除。2急救的基本方法（1）体外人工心肺脑复苏心肺复苏术（CPR是指病人心跳呼吸停止，所采取的抢救措施，目的在于恢复自主呼吸和自主循环。心肺脑复苏术（CPCR是针对心跳呼吸骤停恢复自主呼吸和自主循环的基础上，保护和恢复大脑功能所采取的治疗方法。心肺复苏有效指标1扩大瞳孔由大变小2面色由发绀转为红润3扪到大动脉搏动4可测到60/40血压5有自主呼吸6瞳孔出现对光反射方法1畅通呼吸道清除异物，病人仰卧并抬高肩部使头后仰。2人工呼吸胸外按压与人工呼吸比例为3023人工循环心前区叩击和胸外按压法4胸外按压法（2）急腹症的处理原则（1）明确诊断的内科急腹症1镇静止痛2支持、对症治疗，去除病因3系统治疗无效，一般情况加重者可手术（2）诊断不明的急腹症1全面、认真分析生命体征，心、脑、肝、肺、肾的功能，胃肠功能，症状变化，腹部体征变化，直肠指诊，腹腔穿刺，二便化验2慎用吗啡类止痛药，疑诊肠坏死及肠穿孔时禁用泻药及灌肠3加强支持疗法，严防水，电解质，酸碱平衡紊乱及休克的发生4有效的控制感染5有下列情况可继续保守治疗症状体征已稳定好转，发病超过三天而病情无恶化，腹膜刺激征已缓解6有下列情况应剖腹探查非手术治疗无效，一般情况加重者，疑有腹内脏器出血不止者，疑有肠坏死或肠穿孔且严重腹膜炎者。（三）昏迷的处理原则脱水降压，脑细胞营养药，氧疗，病因治疗。（四）高热的处理原则病因治疗，降温治疗。三急救的基本技术（1）院前急救常用技术初级心肺复苏术CPR、气管插管术、气道异物阻塞清除术、喉罩的使用、电复律/电除颤术、胸腔穿刺术、环甲膜穿刺术、临时体外无创起搏术（2）创伤急救常用技术出血与止血术、包扎术、固定术、搬运术、初级创伤救治四临床治疗准则（1）人道主义（2）心理治疗（3）整体、综合治疗（4）个体化治疗（5）最优化治疗（6）预防为主五治疗方法的分类（1）按目的分类支持疗法、病因疗法、对症疗法、预防疗法（2）按手段分类物理疗法、化学疗法、手术疗法、免疫疗法、心理疗法、饮食疗法、自然疗法、作业疗法、血液净化疗法、介入疗法、中医疗法第十章病人护理医生为什么要学习病人护理一、医生和护士的主要职责二、医生和护士之间的关系（医护关系）三、医生学习病人护理的重要性医生需要了解的护理学专业医生的主要职责是诊断和治疗疾病。（医生关注的是病人疾病的病理改变。）护士的主要职责是为病人提供身体、心理及社会各层面的整体护理。（护士关注的是疾病的病理改变对病人所造成的影响）医护关系是指医生与护士之间的关系。它是一种工作性的人际关系，也是一种平等的合作共事关系。医护关系的模式1、主导从属模式2、独立协作模式在主导从属模式中，医生具有绝对的权威性，护理人员