支气管哮喘指南解读

.,哮喘的定义(GINA2019),由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,GINA,.,气道慢性炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系,危险因素(哮喘的发生),气道高反应性,危险因素(哮喘的发作),症状,可逆性气流受限,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,GINA,.,气道慢性炎症与哮喘发病,粘液分泌过多,嗜酸性粒细胞,肥大细胞组胺,过敏原,CD4T淋巴细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO,释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA,.,气道慢性炎症的不同阶段,早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄,GINA,.,GINA哮喘治疗目标的提出和确立,2019版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标,2019年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制,2019版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案,推广并执行GINA,2019版提出了当前控制与未来风险,.,GINA2019-2019：哮喘控制定义由6项指标到A+B模式的演变,GINA2019哮喘控制定义,无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,GINA2019哮喘控制定义,当前哮喘控制未来风险,GINA2019.GINA2019..,评估哮喘控制：无论是2019年的6项指标还是2019年的当前控制+未来风险，均为统一的整体，缺一不可,哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标,.,哮喘需要综合的管理,GINA,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到哮喘控制,评估哮喘控制水平,监测并维持哮喘控制,评估哮喘控制,临床中存在的问题哮喘控制水平的评估复合指标vs单个指标？,不同指标对治疗的反应性具有较大差异,AHR:气道高反应性;FEV1:第1秒用力呼气容积;ICS:吸入性糖皮质激素;PEF:呼气峰流速,AHR是一个炎症指标,AHR,缓解药物的使用,清晨PEF下降,FEV1下降,开始治疗(月),%降低,2,4,6,18,夜间症状,WoolcockClinExpAllergyRev2019;GINA2009,20,60,缓解药物的使用,0,合格的,不合格的,40,80,PEF,症状,夜间憋醒,GINA/NIH复合指标,随机,未达到良好控制的患者,所有层,100,患者(%),Clarketal.EurRespirJ,2019,单个指标易高估哮喘控制水平,控制水平,时间(月),复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义,完全控制,良好控制,控制不佳,急性加重,治疗,很多没有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情况,因此，应该关注其他指标的控制情况，即GINA提出的哮喘控制复合定义,.,暴露于过敏原第一周,暴露于过敏原第二周,研究天数,几乎没有症状,0,5,10,15,20,25,30,-5,-3,-1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日症状总评分,安慰剂,ICS,暴露于过敏原第一周,暴露于过敏原第二周,研究天数,每日症状总评分,几乎没有症状,deKluijveretal.AJRCCM2019,即使患者没有症状恶化,.,安慰剂,但“沉默的炎症”仍在进展,气道高反应性,4,2,1,0.5,0.25,0.125,-6,5,12,19,研究天数,PC20几何均数mg/ml,第一周末,第二周末,炎症轻,炎症重,deKluijveretal.AJRCCM2019,小结,使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平不同指标对治疗的反应性不同使用单个指标会高估哮喘控制水平没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳,GINA,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到哮喘控制,评估哮喘控制水平,监测并维持哮喘控制,哮喘气道炎症、重塑随病情而加重,基底膜增厚,大量炎症细胞浸润,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”,GINA2019,达到并维持哮喘治疗目标需要充分的抗炎治疗,AdoptedfromGINA2019.,.,选择合适的药物ICS+LABA,选择正确的治疗策略,问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？,医生,哮喘控制,从高血压、糖尿病治疗带来的启示,高血压积极降压治疗预防血压升高及波动降低心脑血管事件的风险糖尿病综合降糖治疗预防血糖升高及波动减少并发症的风险支气管哮喘充分抗炎治疗预防症状及急性加重达到哮喘控制，改善生活质量，减少死亡的风险,.,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案,.,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案(续),治疗级别,1,2,3,4,5,初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗,.,舒利迭哮喘控制治疗策略（ACD,AsthmaControlDosing）,舒利迭ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林缓解症状治疗采用升降级的阶梯治疗方案如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭治疗只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗,.,GOAL(GainingOptimalAsthmaControL)获得哮喘的最佳控制一个里程碑的试验,.,GOAL研究:舒利迭ACD治疗目标与GINA治疗目标一致且更严格,GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制与GINA哮喘控制高度重合GOAL研究在长达8周的期间内评估,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2019.Batemanetal,AJRCCM2019;170:836,8周中的7周维持哮喘控制,.,GOAL研究以哮喘控制为目标,舒利迭ACD治疗方案：对不同严重程度患者进行阶梯式治疗，以充分抗炎，达到哮喘控制,E.D.Bateman.AJRCCM2019;170:836,舒利迭50/100g或FP100g,舒利迭50/250g或FP250g,舒利迭50/500g或FP500g,舒利迭50/500g+口服泼尼松龙,第1步,第2步,第3步,周-4041224365256,周-4041224365256,舒利迭50/250g或FP250g,舒利迭50/500g或FP500g,舒利迭50/500g+口服泼尼松龙,第1步,第2步,第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者,第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者,.,舒利迭ACD策略充分抗炎：治疗1年使约80患者达到指南定义的哮喘控制,未控制,完全控制(40%),良好控制(40%),控制改善(20%),治疗后,治疗前,患者（n=3416）层1未使用激素层2使用低剂量激素层3使用中等剂量激素,E.D.Bateman.AJRCCM2019;170:836,GINA,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到哮喘控制,评估哮喘控制水平,监测并维持哮喘控制,.,监测哮喘控制,临床中存在的问题能否由患者自行调整治疗？症状控制后的维持治疗是否需要？维持多久？监测周期121:329-333.,0,20,40,60,80,100,重度,中度,轻度,完全控制,真实的哮喘控制水平(过去4周症状严重程度),患者认为的哮喘控制水平,RabeetalEurRespirJ2000,%患者,即使症状明显的患者，也认为自己的哮喘得到了完全或良好的控制,A：患者常高估自身的哮喘控制水平,.,A：患者的期望是基于他们的认知,患者看过GINA的症状管理目标后，对自身情况感觉满意的人数下降了,HaughneyJ,eral.PrimCareRespairJ.2019,天,Cockroft,Lancet1983,15,FEV1%预计值,100,10,1,过敏原激发,1,5,10,PC20(mg/ml),症状快速改善潜在的炎症需要更长的时间的治疗方能缓解,B：即使症状已得到改善，仍需长期维持抗炎治疗以改善气道高反应性,.,对大多数控制药物来说，起始治疗数天内病情可得到改善，但只有在治疗3或4月后药物的全部疗效才能明显显示出来当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下，考虑减量治疗,B：只有在治疗3或4个月后，药物的全部疗效才能明显显现,GINAR,.,C：定期监测和随访,达到哮喘控制后，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治疗。,首次访视,2周-4周,二次访视,1月-3月,再次访视,使用ACT问卷评估哮喘控制水平急性加重后必须在2周1月内随访1次,随访时间,GINAR,每4周1次,随访时监测（建议时间）首诊后13月；随后每3月1次；急性加重后24周内复诊,每天早晚各一次,ACT评分4周1次监测哮喘控制水平简易有效,.,ACT与不同哮喘控制水平有良好一致性,Thomasetal.PrimCareRespJ2009,n=2949,.,哮喘未控制对患者的影响(ACT20),Demolyetal.EurRespirRev2019,p0.001forallcomparisons,呼吸困难3天/周,.,哮喘未控制者需更频繁就诊,过去6月患者向医疗保健人员咨询次数,Demolyetal.EurRespirRev2019,p0.001,.,2444位患者基线ACT评分与其在12个月内发生急性加重风险的相关性分析,SchatzMetal.JAllergyClinImmunol2009,.,ACT评分及其随后12个月以上发生哮喘急性加重的风险,SchatzM,etal.JAllergyClinImmunol2009,若ACT评分小于15，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是ACT评分为20的1.6倍,.,达到并维持哮喘控制8周则可显著降低未来发生控制不稳定的风险,完全控制良好控制,Batemanetal.Allergy2019,完全控制良好控制未良好控制,第2阶段中，哮喘控制周所占的平均百分比,第1层,第2层,第3层,*通过测定哮喘未控制周数进行评估,完全控制良好控制,完全控制良好控制,.,达到并维持指南定义的哮喘控制：生活质量更佳,研究末AQLQ总分平均值(52周),n=90,n=101,n=110,P0.001forTCvsWCand