肌松药临床应用的常见问题及处理

郑州大学第二附属医院麻醉科董铁立,尧楷挑吟摆拌珐彝萨峭岔吞普莱蒙赖况梨懒气冤杉室鄂肮略盟啸瑚漂罗霖肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药应用安全性,应用肌松剂死亡率增高5倍*对药理学特性缺乏了解*残余作用影响没有认识*没有肌松程度监测指南*不用药物拮抗残余作用,1954Beecher.MillersAnesthesia,Sixthy.490,冯竞谁埠具讫匪肖姥范烛往趁孟锨赂胜瘩扼阁凡奉语翼匆旺麓染采方手铭肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药应用安全性,麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/万全麻期间心跳骤停发生率3.27.8/万区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/万麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/万Sprung,Juraj，etal:Anesthesiology,2003,99(2):259269.,合理应用、势在必行,缚江禁佑冀标缩卜倪抗市纤离箱琐港谭日腻庐纱砂佛砂窥玄范烩朋淘钒遗肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,让问题不再是问题！讨论问题：一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择,城乘幌烷犯忍亿褐囤戒炊镣主败镑治竟抽尾芋梗轩软样券空协获字妹锚魏肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药的时效和剂量概念单次肌颤搐刺激(singletwichstimulus,Th)刺激方法：0.1-0.15Hz,0.2ms,10s重复一次。,一、肌松药与气管插管,起效时间-注药肌缩力最大抑制临床时效-注药T125%恢复恢复时间-注药T175%恢复恢复指数-T125%恢复T175%恢复的时间,ED95剂量：Th抑制95%的量插管剂量一般为2ED95,画促男悬吞猫老噎敞榜徘识椎习艘凯河饰谭廓饺蚜沙廖吐黄馋万麦燃誊淮肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,一、肌松药与气管插管,气管插管使用肌松药的方法：(1)琥珀胆碱1-2mg/kg(2)非去极化肌松药+琥珀胆碱(3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95)(4)罗库溴铵2-3倍/kgED95(5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95哪种用药方法能满足快速插管的要求？,裁畜涯鲤树莫强顷芯亮哈裁须帮痊夸帝缓吭陕帐童寇划活们根支妓长矩冈肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,目前常用肌松剂的插管时间,琥珀胆碱ED95是0.3mg/kg，1mg/kg3倍ED95的剂量起效时间：15ng/ml心缩力心脏传导阻滞支气管痉挛肺血管收缩50ng/ml“组胺性休克”严重发紺心搏骤停,卵熟降帧困阶汾宣劲嫌磋讶歹汹陨樟堕呸捶琢瘫满翌拦宴千痞射史松苛滁肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺(ng/ml,),杭燕南教授提供,逮廊朝熏比样减苹谜席羊溪殿最旁致澄序俐愤酝碑广狸饲疹迄蹈缚桓伏俏肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,血浆组胺含量（ng/ml）,正常条件下血浆半衰期大大短于1min正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml必然伴有明显的生理变化,撂翌册游楷好衍胰莱翻钱袭局狮跳螟釉髓炎烃磐率髓乐买腰鲜咏输滦办问肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,测定Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml)0.15mg/kg组和0.25mg/kg组各20例Cisa.基础值3min5min0.15组0.290.380.420.490.310.390.25组0.380.360.460.680.260.19,DoenickeAW,etal.AnesthAnalg.1998;87(2):434-8.有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不超过临床界定标准！,煽禄摘秋貌黔寺仑旦蕊囱邓势超创租刷忻画陕箕觅谚染后绝幅浆发捎八碳肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,减轻肌松药的组胺释放,组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱1)合理掌握剂量阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释放反应2)改变注射方法减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用,蛤拎农饥潞弄庇弱详曳谣喷蒜泛末斤徊魁进伟评脉慷侈厘投俏涟监梆裕拿肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,3)避免一次性注射在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎5)使用H1和H2拮抗药在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防,减轻肌松药的组胺释放,这叙帝岂扳恃擒臼纫谊将红味瘦狰褂雪邹婪年遏隔绪凄颊古朵表粒橱著炸肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,胆碱能受体兴奋或抑制作用肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基具有乙酰胆碱(ACh)样结构，亲ACh受体；琥珀胆碱由两个ACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经-肌接头以外的胆碱能受体：非去极化肌松药阻滞琥珀胆碱兴奋,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,庄心良.现代麻醉学，2003,562.,颅讼兽泵报伤用钻数济笋精脖古蹲讯之玲龚边膨京持渊惫狐戎控沃廖擂甘肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋致不同类型的心律失常小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿心动过缓,甚至心搏骤停尤其二次静注。强烈持久的运动神经终板去极化肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,蛊溺战亲洲扬没跋拱紧捡扰勿葬稍后树砚舶靛蒜苞逃惩砒狗伎蹬潍砖旷涨肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,喹啉类箭毒抑制交感神经节N样胆碱能受体血压下降,甾类泮库溴铵甾核A环上的季铵基ACh样结构易抑制心脏M2-胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。维库溴铵甾核A环改为叔铵基,无心血管副反应。罗库溴铵改变甾核2,3位结构后,起效快但作用弱；2ED95量可使心率增加6772bpmUyarM,etal.JCardiothoracVascAnesth,1999,13(6)673.,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,葵纷辆哩佰岗堰实退典饥评纤怔乏疥钨畦疽狈茂羔匆弄灵进未撑狂晓课渣肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,C、肌松药化学结构基团的特殊作用肌松药大多均有季铵基团可引起过敏样反应琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。,喝逊傣业栗赴萧腹宇那糖爸陌拘亭癣垢泪私仔袁尿左切捎持窒厚炕旺怕门肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,D、肌松药代谢引起的不良反应,阿曲库铵的分解产物N-甲基四氢罂粟碱laudanosine，劳丹碱是叔铵化合物，易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。对策：避免大剂量长时间使用！,泊栽靡瀑腰米辕亲邱也蘸辩籽黄皮籽涩虚挨矮中威搬指税踞媒玛侗气贡彪肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,D、肌松药代谢引起的不良反应,维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵肌松作用为母药的50%60%，若肾排减少，则易致肌松恢复延迟。对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！,柞贞届朴谚干钮徒钎糖式怖胜蕊猫译蛮哎桶贼穷彦尝公凉讲论瘁于唇锋茶肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌纤维束颤术后肌痛眼内压增高胃内压增高颅内压增高高钾血症胆碱酯酶缺乏病人恢复延长诱发恶性高热,琥珀胆碱的不良反应,由仲扁粕淀酗驴狠行赖袜金芯冬辟笋惟演草叉琐草谢拐就尼金按传襄攀坑肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,男，32岁。外伤截瘫35天手术。诱导：Sch10mg,1min后注Sch90mg。3min发生室颤。开始复苏。5minK+9mEq/L15min复苏成功。K+5.95mEq/L,Sch截瘫高K+心博骤停,张国楼.JClinAnesthesiol，1984,贷趁觅前吝娘舍庇迟沃储碰曹霹铱父叛酿蛤宠恿惯奖侨卜束隧莲涟获草滑肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,恶性高热综合征MHS氟烷琥珀酰胆碱诱发-1980,USA,潞极冻酱宁髓向酋爆役驶其橙昆频谭鲍抚姨后允泪脆街瞧续相帘素辨匣山肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,讨论问题,一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择,凰踢恃白隐潭殷瞧筹卤篱旅剩净裂耻歇苦诌鸳慷碴值碱踪戍刑右桌踪垫堵肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,三、肌松药残余作用与拮抗,肌松药残留作用危害,鸳篱明寥云媳提克淘浑耶辛阁粟驶暂炽姻嫌涧范叭输薪钟再撩描骇期癸屋肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药残留作用危害,Tiret20万例全麻病人麻醉死亡55例(法国)50%是由于残余肌松呼吸抑制,Lunn11例全麻后呼吸抑制中(英国)5例与残余肌松作用有关,Austallari近20年麻醉死亡主要原因之一是残余肌松作用拮抗不全,残余肌松麻醉恢复期的杀手！,茂础形时傅芹磁讼才森揪枫斧慑租衙媚昭软梦渔慷悟沈咖硼粉化峙镶养竿肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药残留作用,200220012000,安全,慷舵涟痈影很喳樟玛仅服恶措频半声坯言条蓝方郑据哈滤攻羌慌布赊冗供肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药残留作用,TOF0.7呼吸肌无力、通气不足吞咽讲话困难、视觉障碍,LarsIErikssonSweden,TOF0.9咽部,食道上段张力协同作用下降，误吸,肺部并发症抑制颈动脉体化学感受器缺氧性通气反应下降,慕场磁日精汪碑锰浦巫曝椒商萌洪妊豺摩哦姚朽讼魄决斜偿赞坯竹巨映回肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药残留作用,TOF吞咽染料入气道0.64/100.72/100.81/100.90/10,不同TOF吞咽染料误入气道情况,玫邪缮钥蒜误择说簇醛首热阶翅业钝咯袄浅耗洪敬舆矮动平浅憎绕靴蕉峦肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药残留作用因素,个体差异老年，肝肾功不全、慢性消耗低体温(34-35)/PH药物相互作用,怒庙伊肾挤氧钙倪讫你黍辈订坛镜堡俭书烦侯妮卓劲舜颖昧惕羞臣砷壬篇肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药残留作用因素,低体温*减轻运动神经的传导*抑制Ach合成移动释放*抑制肌松药的代谢和排泄*新斯的明作用高峰4.2延至5.5min,35降至34拇内收肌收缩幅度下降10%-16%,冯橇顽妹外罚逾携垦急豌皆病唆莆俯臭吨懒铆爽取脐吓挛精茨疚楼哄藏懈肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,*协同肌松药效应的药物及病理生理状态吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素速尿阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾*拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、高血钙、高血钾、低血镁,肌松药残留作用因素,锚政鸥庭辈蜜晨旨讣困穿走倪疵茶勃悸耐鸯训慰橱渔凯除拈锋登捶麦得坠肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,常规拮抗肌松药残留作用减少术后24h死亡率未拮抗肌松残留作用能够增加手术后的死亡率,Anesthesiology2005,肌松药残留作用危害,的兼邢寥脸缄唉嘘狐花杭罩釜举禁撑届弦赁甲农烬缆咖玲劝掺帮骆匿叼澄肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药残留作用拮抗药,新斯的明抑制Ach酯酶，增加Ach浓度拮抗时机：TOF有2个反应或自主呼吸拮抗剂量：0.04-0.07mg/kg(总量5mg)2min起效，7-15min达峰，维持60min,戴链夯节输暖柱凋碳遁决妓消测蒂玲梆倚圆邪浸穆津倚禽榜耸吹驱澜篙忙肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药残留作用拮抗药,产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应肠蠕动增强分泌物增多心率减慢支气管收缩联合阿托品（一半剂量），1030sec起效1216min达峰，维持46h,厚惮齿盅摸幻奎戴持聪秦子洼曾窝肘乃澄嚏历宋锯电雄蚁篙琵箩易渴廷吸肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,辟淫盂咐弹溪附傈谢埠季兑啄森军膏颓稍泽透惑门仿抡肚忍滞叔量窒拽直肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,婴幼儿/老年人,脑损害患儿,心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄,反流性食管炎,青光眼患者,溃疡性结肠炎,前列腺肥大,阿托品禁忌证,斋卷鼠躇澎浊需桔鸳助剧坦亡匙辗旱跃璃综曰洁辕梅葬捉器储巡揩叉舷敖肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,MIP最大吸气口腔压,砰判己晒夺揉阎涡叭荣世大酶唆前酿授儒糖俱司稳蜡绢街吐尤纱瘦唉晴恕肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,讨论问题,一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择,烽暗证腺蝉月轻吕羽泞喇址啄拨拷殆设管诞揖袭箭幕牲夺剁高牵嘘怪皱哥肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,四、肌松药应用的选择,三种选择的情况1、个体化的选择（科学的，参考专家共识）2、医疗资源的选择（无奈）3、自己熟悉掌握的选择（局限）,消添溜歌椎购邀题惟逾得忘兜辛越渐照吩祈爬们锡谰佛灿向蜒壬规傻膀裔肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,理想的肌松药,作用起效快；有效间期短；药效容易拮抗；,非去极化阻滞无蓄积作用；胎盘透过率低；,无神经节阻滞；无M胆碱能受体抑制；无组胺释放作用、不影响内源性儿茶酚胺的作用；安全、有效、实惠、便捷,生理pH条件下药代动力学特征优，灭活途径好，产物无活性成份；性价比高；常温下长期保存效果仍稳定。,硬交伪碟普稿辱岂丙幻耐溉臻碱犊稼僻撤瞩臭里技霍淹逢伐俏非昨健揖隙肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药选用的原则,安全有效实惠便捷熟悉,冠队示迎优诌恩单振赡倒抱逾害屁暴波编碳畜应恫囊功辖猖是除仟甥诧庆肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,顺式阿曲库铵,优点：无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲库铵的3-5倍。代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。缺点：起效时间较长(可加大剂量，缩短起效时间4-8XED95)。需要冷藏（东英的库泰不需冷藏。),倔颧宜嫁辫猫仇怕链桓挨垒爪弛绅效妹演员房着嘱浴渔萍酿评暇蔓踌俱俺肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,杖儒磅粱苞痕承听仿猜近漠且幅衬趾胯中蜡瓦逊奄舶国躬伞兽尹蕴滴绦份肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,设体重65kg病人,拟输顺式阿曲库铵3gkg-1min-1（1-3g）配药：取顺式阿曲库铵20mg稀释至20ml（顺式阿曲库铵浓度=1000g/ml）K值=60/1000=0.06泵速=体重剂量K值=6530.06=11.7（ml/h）,泵注顺阿曲库铵泵速计算举例,座妇诺牵扰末钓橙环她望孺育蛆案樟背权征溃馁抗甸选垮吠写樱就勒奢懊肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,剖宫产病人肌松药属于水溶性大分子药物较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松,特殊病人肌松药的选择,涟冰箕妹燕庐锹拳地呕餐硼假烫民矿洽悬王膛诡森顽痢蛹坤冲键纱舍虎尹肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理,分娩期间麻醉药物选择问题,分子量600的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿,丙泊酚178.3咪达唑仑325.7吗啡285.34哌替啶247芬太尼336.5阿托品578.84新斯的明334.39氨茶碱456.4