ICU的抗感染治疗

三峡大学人民医院宜昌市第一人民医院,赵建华,ICU的抗感染治疗,内容,抗菌药物治疗 经验性抗菌药物治疗 耐药菌的治疗降阶梯治疗肺部真菌感染,什么是经验性抗菌药物治疗,根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗,应初步判定是否为感染分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）判断是社区获得性感染、还是医院感染判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者根据患者的年龄、是否有基础病根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式,经验性抗菌药物治疗的原则,概念,多重耐药菌 （ MDRO）: 是指细菌同时对三类或三类以上 (每类中至少1种或1种以上) 结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）三类: 是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对-内酰胺类耐药。,泛耐药菌 （ XDR ）:对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种或1种以上）不敏感（包括中敏和耐药）。也就是只对12类抗菌药物敏感。 全耐药（ PDR ）：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感（包括中敏和耐药）。交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药,MIC:最小抑制浓度，表示抗生素的抗菌活性,指可以抑制菌生长的最低的抗菌的浓度。 MIC越低说明该药物对相应的病原菌的作用越强定植菌:各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。细菌定植是人类的机体与正常菌群或其他各种微生物在长期进化过程中形成的一种共生关系。如果菌群失调，或是部位转移就会致病。,常见的耐药菌,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）G-菌产-内酰胺酶（AMPC酶） G-菌非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,产ESBL肠杆菌是导致院内感染的主要耐药菌,G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.6%G-菌以肠杆菌最为常见，其次为不动杆菌属及铜绿假单胞菌,数据来自2010年CHINET耐药监测结果,我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,*在G-菌中的检出率,2013年本院第三季度细菌培养结果,天然耐药菌,支原体 衣原体 立克次体 : 作用于细胞壁药物 耐药（ -内 酰胺类、糖肽类、磷霉素） 肠杆菌科细菌： 青霉素G 肺炎链球菌: 丁氨卡那 耐药 肠球菌属: 头孢菌素类耐药 产单核李斯特菌: 头孢菌素类 耐药 沙门菌、志贺菌： 氨基糖苷类、1，2代头孢耐药 嗜麦芽窄食单胞菌： 碳青霉烯类,细菌耐药性的机制,1 产生降解抗生素的酶或钝化酶，改变抗生素的结构。2 改变抗生素作用靶位的构型，使之不能识别。3 获得分子泵（细菌主动外排系统）将抗生素泵出。4 降低细胞壁通透性，使抗生素不能进入细菌。5 获得耐药基因。6 其他,-内酰胺酶,非发酵菌,非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今,常见的非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,抗感染药物分类 青霉素 头孢菌素 头霉素类 -内酰胺类 头孢烯类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 恶唑烷酮类 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,抗菌药物作用机制,作用部位 抗菌药物 抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类, 碳青霉烯类、单环内酰胺类、 内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼 干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、 咪唑类：如酮康唑、氟康唑等 抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、 林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑类 抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒药 影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇,抗生素应用-头孢菌素类,头孢一代,头孢二代,头孢三代,G+球菌部分G-菌部分厌氧菌有肾毒性,G+菌一代G-菌一代对酶的稳定性增强肾毒性很弱或无,G+菌相当或较弱G-菌前两代对酶高度稳定肾毒性很弱或无ESBL+菌无效,头孢四代,G+菌/ G-菌对酶高度稳定肾毒性很弱ESBL+菌多无效,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸） 抑酶谱广，对革兰阳性球菌和革兰阴性菌产生的酶菌有抑制作用，对I型诱导酶的作用差。舒巴坦（青霉烷砜） 对I型诱导酶无作用，与青霉素和头孢菌素联合应用有协同作用。体内过程与氨苄西林相似。他唑巴坦 半合成的酶抑制剂，抑酶谱广，包括所有IIV型酶和少数I型酶，酶的抑制作用优于克拉维酸和舒巴坦，体内过程与哌拉西林相似。,抗生素应用- 内酰氨类,头霉素类和氧头孢烯类具有与第2、3代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱，对产ESBLs大肠杆菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、产气杆菌、葡萄球菌、链球菌均敏感。最显著特点：对包括脆弱类杆菌在内厌氧菌有很强作用代表：头孢西丁、头孢美唑 第三代头孢米诺氧头孢烯类有拉氧头孢、氟氧头孢,抗生素应用- 内酰氨类,碳青霉烯类：第一代： 亚胺培南/西司他丁，1985年，美国默沙东开发 帕尼培南/倍他米隆，1994年第二代： 美罗培南，1994年，日本住友开发 厄他培南，2002年 比阿培南，2002年，抗铜绿假单胞菌活性增强,美平 vs 亚胺培南的抗菌谱比较,绿脓杆菌是院内感染重要的致病菌，占20左右。,抗菌谱,革兰阳性菌 革兰阴性菌 厌氧菌,亚胺培南,美罗培南,相似,相似,MIC低于美罗培南 MIC略高于美罗培南粪肠球菌敏感 不动杆菌例外,MIC高于亚胺培南 MIC略低于亚胺培南 粪肠球菌不敏感 不动杆菌却相反,美罗培南对不动杆菌的MIC是亚胺培南的2-4倍,不动杆菌是ICU病人，尤其是用呼吸机的患者的重要致病菌。,MSD的宣传抗菌谱,泰能、美平治疗重症感染剂量,热病2008，P86,抗生素应用-氨基糖甙类,特点对需氧革兰阴性菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓有效对G+菌作用差,但葡萄球菌有效副作用：耳肾毒性、神经肌肉阻滞作用,代表药物庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星,抗生素应用-氟喹诺酮类,抗生素应用-多肽类抗生素,多粘菌素B、E糖肽类 万古霉素（稳可信, 去甲万古霉素）窄谱杀菌，对G+菌抗菌活性强副作用：变态反应（红人综合征）、耳肾毒性 替考拉宁,MRSA,检出40年 对所有-内酰胺类抗生素（包括酶抑制剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和克林霉素耐药糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）对MRSA敏感其它敏感药物：替加环素（甘氨酰四环素类）、磺胺类复合制剂、米诺环素疗程7-21天,VRSA,2002年美国发现VRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌），已报道2例，多例VISA可选用糖肽类（替考拉宁）与其他抗生素联合治疗：利福平、阿米卡星/阿贝卡星新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺（恶唑烷酮类）等,VRE,与万古不合理应用有关，美国1993年 7.9% 中国上海 3%临床具有VanABCDE 5种表型VanA可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松+氨基糖苷类或环丙沙星VanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合用新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/喹奴普丁,ESBLs G-,ESBLs为质粒介导的-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生，水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类-内酰胺抗生素对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用,对产ESBLs G-菌治疗,首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等IV代头孢菌素对部分ESBLs有效，可依据药敏试验：头孢吡肟-马斯平青霉素及、代头孢菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑ESBLs时亦不要使用。,AmpC酶G-,阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌欧洲 1997-2000年：产AmpC酶细菌占12%国内1999-2001年 阴沟杆菌产AmpC占16%对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效,从常规药敏报告中判定 AmpC酶 ESBLs三代头孢 耐药 耐药/中敏/敏感头霉素 耐药 敏感酶抑制剂复合制剂耐药 敏感马斯平 敏感 耐药/中敏/敏感碳青霉烯类 敏感 敏感,如何区分ESBLs和AmpC酶,铜绿假单孢菌经验治疗,居HAP、ICU肺感染首位通过产生ESBLs、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药常用药物选择（推荐联合用药，8天疗程，多重耐药者10-14天疗程） 1 抗假单胞菌青霉素、头孢菌素及酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶） 2 碳青酶烯类 3 抗假单孢喹诺酮类 （环丙沙星） 4 氨基糖甙类（阿米卡星） 5多粘菌素E、B（注意肾毒性） 6 对全耐药者推荐联合用药基础上加用多粘菌素,鲍曼不动杆菌经验治疗,对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达89.8%。革兰氏染色不易脱色，易染成革兰氏阳性球菌。常用药物选择（对多重耐用者常两联以上联合方案，推荐疗程不少于2周）1、舒巴坦及含舒巴坦的-内酰胺抗生素的复合制剂2、碳青酶烯类3、多粘菌素E（肾毒性及神经系统不良反应发生率高）4、氨基甙类抗生素（多联合使用）5、其他有抗菌活性的药物：替加环素（甘氨酰四环素类）、米诺环素（四环素类）、喹诺酮类,嗜麦芽窄食单胞菌经验治疗,广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌耐药：泰能、头孢曲松100%阿米卡星 87.5% 头孢他定、舒普深 50%环丙沙星、复方新诺明 37.5%替卡西林/棒酸 25%首选 替卡西林/棒酸+复方新诺明 有效率 80%,舒普深的抗菌谱,舒普深Vs 碳青霉烯,舒普深对比碳青霉烯的主要区别：在经验性用药中应该在考虑药物抗菌谱之外，还应该考虑抗生素的低诱导性。碳青霉烯的耐药诱导性对其发展前景有非常大的威胁，目前发现它非常容易诱导绿脓，不动等常见院内致病菌导致其耐药，会促发极难治疗的嗜麦芽黄单胞菌和革兰氏阴性杆菌 ，另外，碳青霉烯对变形杆菌治疗疗效不佳在非发酵菌方面舒普深耐药率最低碳青霉烯类等容易诱发癫痫，所以一般不适宜用于脑膜炎治疗。碳青霉烯类等因抗菌力太强大，因此容易出现肺部和肠道二重感染舒普深有良好的性价比优势。,41,舒普深推荐剂量,3g q8h应对非发酵菌感染的明智之选院内中重度感染经验性治疗起始剂量舒普深 3g q6是治疗不动杆菌感染的首选,解读痰培养,天然耐药的抗菌药物不做药敏试验。痰培养为有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原体培养，厌氧菌不能培养。感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。,内容,抗菌药物治疗降阶梯治疗肺部真菌感染,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,(对于重症感染病人)开始 即使用广谱 抗生素以覆盖所有可能的致病菌。随后(48-72小时 )根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素。降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比,降阶梯治疗的目的,2. 避免因细菌耐药而造成的抗生素反复更换(可靠的抗生素可覆盖尽可能广的抗菌谱)。,1. 保障最佳治疗效果-,最大程度地降低病人的死亡率,哪些人群适用降阶梯治疗?,重症肺炎(高热、呼吸频率快、感染性休克)。存在危险因素(如曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气)。高死亡风险人群：老年人、生理指数高、合并多脏器衰竭及有休克表现的病人。,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病菌的抗生素敏感性情况在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间（7天）以及近期（15天）使用过抗生素，而导致VAP的主要是多 重耐药细菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感,内容,抗菌药物治疗降阶梯治疗肺部真菌感染,定义：是指真菌引起的支气管肺部真菌感染， 肺部真菌感染不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引起的支气管哮喘。,皮炎芽生菌 致病性真菌 组织胞浆菌 马尼菲青霉菌 白念珠菌 念珠菌 光滑念珠菌病原菌 条件致病菌 克柔念珠菌 平滑念珠菌 热带念珠菌 曲霉菌 新型隐球菌 毛霉菌,细菌感染67医院感染中 真菌感染23 白念为主，呈下降趋势念珠菌占第一位 非白念次之，呈上