温州医科大学《内科学》肝性脑病

肝性脑病hepaticencephalopathyHE,温州医科大学附属第一医院石玲燕,严重肝病,代谢紊乱,主要临床表现,智力减退意识障碍行为失常和昏迷,中枢神经系统功能失调,定义,病因Aetiology,各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见)门体分流手术后重症肝炎：重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病原发性肝癌晚期其他：妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。,常见诱因,药物抑制大脑及呼吸中枢致缺氧镇静催眠剂、麻醉剂、酒精氨的产生与吸收增多高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘、低钾性碱中毒低血容量致肾前性氮质血症大量放腹水、强烈利尿、腹泻、呕吐、出血门体分流：Tips血管阻塞门静脉血栓、肝静脉血栓原发性肝癌,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,两个主要的病理基础,发病机制,一、氨中毒学说二、神经递质的变化-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说假神经递质学说色氨酸三、锰离子,氨中毒学说,血氨的生成和清除,肝性脑病时血氨增多的原因,氨对中枢神经系统的毒性作用,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道谷氨酰胺谷氨酸+NH3（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解，尿素经尿素酶分解（NH3+CO2）肾脏：肾小管上皮细胞内的谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨,2、氨的清除：肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素脑、肝、肾（ATP）-酮戊二酸+NH3谷氨酸，谷氨酸+NH3谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量,二、肝性脑病时血氨增加的原因,清除减少：生成过多：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环,诱因：摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加便秘：有利于毒性产物吸收。感染：组织分解代谢产氨增加。低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。,三、氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。NH3+-酮戊二酸谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能,-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。,ATP,ATP,肝脏病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多,血中GABA/BZ受体也明显增多,血中r-氨基丁酸是脑中主要的抑制性神经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl大量内流使神经细胞超极化。,神经递质及其受体,芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和苯乙醇胺,与,与去甲肾上腺素竟争受体,神经递质及其受体,三.锰离子,具神经毒性肝病，锰进入体循环，在脑部沉积。影响神经递质的功能与氨协调作用。,临床表现,临床表现,急性肝性脑病无明显诱因，经短期兴奋和躁狂很快进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病常有明显诱因，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,临床表现,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,性格改变,扑翼样震颤,腱反亢进或消失,肌张力增高,锥体束征阳性,体征,扑翼样震颤腱反射踝阵挛巴彬斯基征,蜘蛛痣,腹水,肝掌,临床表现,0级（潜伏期）心理测试及智力测试有异常一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，反应缓慢，应答尚准确，但口齿不清。可有扑翼(击)样震颤(flappingtremorasterixis)。亦称肝震颤，脑电图多数正常。,临床表现,二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，语言书写障碍、行为异常，目光呆滞。昼睡夜醒，可有幻觉、恐惧、狂躁。此期患者有明显神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常，出现异常慢波波。,临床表现,三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，昏睡可以唤醒。醒时可应答，但答非所问语无伦次且缓慢。常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。神经体征持续加重，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。,临床表现,四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出，脑电图明显异常。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进，对痛刺激可有反应。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。,实验室和其他检查,一、血氨正常人空腹静脉血氨为4070gdl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。二、脑电图检查脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波。,实验室和其他检查,三、诱发电位是中枢神经系统在感受外界或内在刺激时所诱发的生物电活动。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查主要用于亚临床肝性脑病的诊断和研究。,实验室和其他检查,四、心理智能测验目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和图片试验，其结果容易计量，便于随访。,数字连接图片排列,实验室和其他检查,影像学检查：CT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节临界视觉闪烁频率检测：轻度星形细胞肿胀胶质-神经元的信号传导改变视网膜胶质细胞的形态学变化,诊断和鉴别诊断,肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病(或)广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；朴翼(击)样震颤。肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高，典型的脑电图改变。心理智能测试等异常CT或MR排除颅内疾病,诊断和鉴别诊断,精神病引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。,治疗,肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。治疗目的：积极治疗原发病，加强护肝和对症治疗，建立和恢复正常的神经功能，促进意识恢复。,治疗一、一般治疗（消除诱因）,调整饮食结构，控制蛋白质的摄入。慎用镇静剂：巴比妥类及苯二氮卓类。可减量使用安定（常量1/2-1/3).可用异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药替代。纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒。止血和清除肠道积血积粪：酸性灌肠、导泻。50ml食醋加入1000ml生理盐水中分次灌肠。25硫酸镁3060ml，导泻。鼻饲或口服乳果糖或乳梨醇。其他：,开始给无旦白高热量高维生素饮食,以碳水化合物和植物旦白为好,饮食治疗,治疗二、药物治疗,(一)、减少肠道氨的生成和吸收乳果糖：3060gtid，从小剂量开始以调节到每日排粪23次，粪pH56为宜。乳梨醇：和乳果糖类似的双糖，制成结晶、片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，3040gtid乳糖（乳糖酶缺乏者）：100g/日口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明口服肠道活菌制剂,(二)促进氨的代谢,L-鸟氨酸-L门冬氨酸（OA）20gqd静脉注射鸟氨酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钠精氨酸,(三)调节神经递质,GABA/BZ复合受体拮抗药氟马西尼1mg/h持续静滴。支链氨基酸口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。,治疗三、其他治疗,改善肝功能阻断肝外门体分流人工肝：用活性炭、树脂等进行体外循环或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。肝移植,治疗四、其他对症治疗,1纠正水、电解质和酸碱平衡失调入液总