新医改十二五

新医改十二五发展若干思考,复旦大学社会发展与公共政策学院浦东新区卫生发展研究院梁鸿,一、卫生体制改革总体框架与思路,卫生体制改革,“1142485”1个背景1个指导思想4项原则2个目标4大体系8大体制机制5大重点,一个背景,定位：重大民生问题。成就：5大成就，2个基础。突出问题：7不1过快。不平衡，不合理，不牢固（基础薄弱），不健全，不规范，不完善，投入不足，上涨过快。挑战：5化1要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化，更高的要求。基本策略：渐进探索，符合国情。,一个指导思想,略,4项原则,以人为本，人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，公益性，着力解决群众反映强烈的突出问题。坚持立足国情，坚持基本医疗卫生服务水平与国民经济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。坚持公平效率统一，政府与市场。坚持统筹兼顾，完善制度体系与解决当前突出问题。兼顾各方利益，注重三者结合，正确处理关系。,2个目标,总体目标:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。阶段目标：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。到2011年,（5大重点）,4大体系,公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系,8大体制机制,建立协调统一的医药卫生管理体制。建立高效规范的医药卫生机构运行机制建立政府主导的多元卫生投入机制建立科学合理的医药价格形成机制建立严格有效的医药卫生监管体制建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制建立实用共享的医药卫生信息系统建立健全医药卫生法律制度,5大重点,加快推进基本医疗保障制度建设。全面覆盖达到90%以上。逐步提高筹资和保障水平(120元)。进一步健全城乡医疗救助制度初步建立国家基本药物制度。2009年,基层医疗卫生机构配备和使用基本药物。健全基层医疗卫生服务体系。实现网络全覆盖，加强人才建设，全科医生。转变运行机制和服务模式，完善补偿机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。利用基层医疗卫生服务量明显增加。促进基本公共卫生服务逐步均等化。健全城乡服务体系，逐步扩大国家项目范围。实施国家专项。逐步缩小城乡差距。推进公立医院改革试点。改革以药补医机制，加大政府投入，使药品、检查收入比重明显下降。明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。,新医改核心目标与目的,核心目标：人人享有核心目的：国民权利社会公平制度分层协调与可持续,新医改的核心意义,构建具有中国特色的健康保障之路构建国民健康保障制度构建社会稳定的内在机制和基础构建社会经济良性互动的机制和增长基点,新医改核心理念,公益性公共物品全体公民社会公平,新医改核心地位与策略,核心地位：重大民生问题核心策略：立足国情渐进探索,新医改核心政策链,基本国情基本需求基本保障基本满足基本服务,16,新医改核心行动框架,4大体系8大机制5大重点,新医改的支撑,政府重视措施有力同利同行政策配套明晰目标渐进探索,理性的认知与行为,（医患关系、配不到药）时代特征快速发展,基本把握,二个超前二个滞后医保的三主体（市场主体、社会主体、责任主体）三方利益目标（医保、医院、患者）(共同危机意识与共赢模式),医疗市场三特点,1、医疗服务需求的特点：混合性,生活必需品与生活奢侈品公共物品与私人物品消费的弱弹性与强弹性（无限需求与有限资源、政策及其目标模糊与异化）,2、医疗服务特性,多因素个体差异排除性诊断探索性治疗（政策目标概念虚拟化）,3、医疗市场特性,二权合一的垄断信息不对称（政策行为虚胖化）,当前问题,为改革而改革未注重市场机制发挥碎片化、凌乱化有序、有效服务体系价格机制扭曲,公立医院改革政策目标的疑惑,基本？,模糊、动态、发展合理、必需、可承受“三基界定”？行为选择与过程控制保障水平与程度,公平、可及、有效？,公平？横向与纵向机会、过程与结果可及？技术、经济、地理、心理、社会有效？技术、经济、伦理；适度与过度？,公益性?,费用下降？双重目标与“双重人格”?趋利行为？价格扭曲与补偿机制扭曲?法人治理?社会资本与市场竞争?医药分开？管办分开？,安全、有效、经济、适宜？,谁更重要？没有真理，谁来统一？,改革策略,生命：质量与效率关键：价格体系与机制难点：收入分配操作：缩短住院日住院变门诊门诊变有序共享资源：互认、集中、服务外包基础：家庭医生制度,医保改革,基本共识,第一、6种：按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付、按人头付费以及混合支付方式付费。第二，不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服务质量和服务效率产生了不同的影响。其目标不同、发展历程不同，其优势和劣势也不尽相同。第三，各种支付方式改革要取得成功都必须具备一定的实施条件。第四，从后付制转向了预付制。以家庭责任医生为基础的按人头付费是未来医保支付方式改革的国际趋势。,支付方式的演变,按服务项目付费按服务单元付费按病种付费总额预付按人头付费,01年城保制度实施,02年,卫生总控下的按服务项目付费,医保预算总额管理框架下以按服务项目付费为基础、多种支付方式并存的混合支付模式,03年,总额控制,04年,总额预算,05年,08年,精神病住院费用按床日付费,预算管理,社区卫生服务中心医保预付,部分住院病种按病种付费试点,协商协调公开透明工作机制,上海基本判断,支付方式改革有一定成效但不稳定各支付方式改革的环境与条件尚不完备未来的医保控费形势将更为严峻新医改背景下医保支付方式改革十分紧迫,各支付方式改革的环境与条件尚不完备,公益性补偿价格、补偿机制临床路径个体合理与总体不合理总量控制与各自发展矛盾（分级诊疗）,未来的医保控费形势将更为严峻,10年之间，上海市城镇职工基本医疗保险费用增长了2.5倍，年均增长15.3%。60岁以上参保人员的医保费用支出将从目前的190亿左右增加到290.43亿元,新医改背景下医保支付方式改革十分紧迫,保基本、广覆盖、可持续4高3化高发展水平高健康需求高技术供给高保障程度人口老龄化国际化都市化,医疗保险四大功能,分担风险谈判功能信息功能监控功能,改革理念,从资源中心向权益中心转变从以医保控费为核心转向医保的公平享有从单一的购买方转向大户谈判的角色转变“三个有利于”,改革逻辑与目标,成本最小化（契约化管理）收益最大化（按人头付费）,总额预付契约化管理,最现实最可行最有效(不是最优)简单易行、管理成本低（监管薄弱）共产党领导（基本利益与目标一致性）共同责任意识与行为矛盾冲突内部化协商谈判机制,总额预付契约化管理,强化理念，有章可循、循则有益提升作用，按管理遵循度给付混合型支付分类基点支付,按人头预付,联合体支付家庭医生支付,家庭医生制,家庭医生制度探索与实践,家庭医生制度的政策,1997年中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出“。加快发展全科医学，培养全科医生”2006年国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，突出以家庭为单位的服务特色，开展团队合作，探索签约服务,家庭医生制度的政策,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）各地进一步深化改革，强调主动服务、连续服务与责任制服务，广泛实践、全面发展家庭责任医生服务的各种模式。国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发201123号）目标：“到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系”。,社区卫生服务发展三阶段,形态建设：标准化建设体制机制建设：管理机制：管理中心（规范化、均衡化、公益性）服务机制：全科服务团队公益性机制：收支二条线内涵建设：家庭医生制,政策的节奏,做大做强（政府投入、标准化、医保倾斜、治疗减免、取消用药级别限制、对口支援）做好（收支二条线、基药、中医治未病、公共卫生服务均等化）做深（定点、签约、预约门诊、绿色转诊、健康管理、绩效工资、规范化培养、信息化、按人头预付、家庭医生制）,家庭医生制,户籍制管理（公共卫生片警）家庭医生责任制：预防保健落实到人网格化管理家庭医生式服务家庭医生制,家庭医生制度发展现状,北京、上海、天津、山东、江苏、吉林、浙江、湖北、广东、陕西、福建、河南、黑龙江等地都在不同程度开展家庭医生服务模式。,家庭医生制度：签约与服务,签约率：10%以上50%以上签约服务内容：居民健康档案预防保健与健康宣教慢性病防治上门服务“软签约”（不是服务契约合同，而是服务承诺书）,需要探讨的问题,家庭医生的目标定位：,以基本医疗为主，还是以预防保健服务为主？二个超前、二个滞后新医改的重要基础，建立有序、有效率的服务体系定点医疗社区首诊分级诊疗（绿色转诊）防治结合健康管理,家庭医生的实践路径：签约,不搞形式主义预防保健与健康宣教：一般规律性、行为规范性、舆论引导性创造价值、创造服务：个性化、针对性、有效性,家庭医生的实践路径：签约,有价值服务长期稳定服务关系定点医疗绿色转诊分级诊疗社区首诊健康管理防治结合,拓展路径,最需要的人依从性效用人群扩展传播,家庭医生服务模式：,家庭式服务？还是上门服务？从群体性服务转向个性化服务从一般性服务转向针对性服务从随机性服务转向固定式服务从专科性服务转向综合性服务从分段式服务转向连续性服务从基层性服务转向基础性服务,家庭医生：制度创新,体制支撑：公益性平台支撑：全科服务团队技术支撑：全科医学信息化协同服务环境支撑：有限服务人口社会支撑：社区化激励支撑：特殊津贴,推进路径,去医院化服务体系重构（社区中心平台、全科团队面、家庭医生点、公共卫生线）家庭医生工作室签约化服务按人头预付,家庭医生能力：三阶段转换,全科医师：技能转换（专科到全科）全科团队：服务转换（医院到社区）家庭医生：职业转化（单位人到职业人）全科医师是专业，家庭医生是职业,全科团队与家庭医生,全科团队网格化管理家庭医生网络化服务,家庭团队与全科服务团队,家庭团队全科团队一个好汉三个帮三个好汉结成帮个体延伸组织结合一个生命体生命共同体一个理念共同理念独唱会文艺晚会,家庭医生与全科服务团