第十章-妊娠合并内科疾病PPT课件

-,1,第十章妊娠合并内科疾病,糖尿病,首都医科大学附属北京友谊医院妇产科黄建平,2,-,糖尿病,属于代谢性疾病，与遗传有关1979年WHO将妊娠期糖尿病列为糖尿病的一个独立分型孕期血糖水平与围生儿死亡率密切相关1950年围生儿死亡率40%1960-1970年围生儿死亡率10%-15%1970年后围生儿死亡率1%-9.8%,3,-,妊娠期间的糖尿病,包括两种情况：妊娠合并糖尿病：妊娠前已有糖尿病妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）：妊娠后首次发现或发病的糖尿病糖尿病孕妇中80%是GDM。国际上尚无统一的诊断标准。,4,-,妊娠期糖代谢的特点,妊娠期葡萄糖需要量增加孕妇所需+胎儿生长所需孕妇尿中葡萄糖排出量增加:妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加易出现尿糖孕妇空腹血糖较非孕妇偏低长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒,5,-,胎盘分泌各种激素,胰岛素抵抗,母体肾上腺皮质激素,血糖,母体胰腺功能亢进,胰岛素分泌,完全代偿,糖代谢正常,胰岛素分泌受限,血糖,GDM,原有糖尿病加重,抗胰岛素样物质,胎盘生乳素雌、孕激素胎盘胰岛素酶,6,-,妊娠对糖尿病的影响,使隐性糖尿病显性化孕早期空腹血糖较低，易出现低血糖随妊娠进展，抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加分娩期因体力消耗大，进食少，应及时减少胰岛素用量，防止低血糖产后随胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少,7,-,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇早期自然流产发生率增加，达15%-30%高血糖胚胎发育异常、死亡易并发妊娠期高血压疾病，为正常妇女的3-5倍糖尿病可导致广泛的血管病变易合并感染糖尿病患者抵抗力下降羊水过多胎儿高血糖高渗性利尿胎尿增多难产、产道损伤、手术产几率升高巨大胎儿易发生糖尿病酮症酸中毒胰岛素缺乏脂肪分解加强酮体大量产生,8,-,对胎儿：巨大胎儿发生率高达25%-40%母体高血糖易化扩散胎儿高血糖胎儿高胰岛素促进蛋白质、脂肪合成，促胎儿生长胎儿生长受限发生率21%见于严重糖尿病伴血管病变早产发生率10%-25%因羊水过多、妊娠高血压疾病、感染、胎膜早破、胎儿窘迫以及其他严重并发症需提前终止妊娠胎儿畸形率为6%-8%早孕期高血糖、酮症、低血糖、缺氧、药物,9,-,对新生儿：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加胎儿肺表面活性物质产生和分泌减少肺成熟延迟新生儿低血糖胎儿高胰岛素血症低血钙症和低血镁症其他：红细胞增多症、高胆红素血症等的发生率均有升高胎儿高胰岛素血症耗氧增加胎儿宫内慢性缺氧酸中毒诱导红细胞生成素产生增加刺激髓外造血红细胞增多症,10,-,诊断,孕前已经诊断或有典型的糖尿病三多一少症状的孕妇较易诊断GDM常无明显症状，有时空腹血糖可能正常，容易漏诊和延误治疗,11,-,GDM筛查与诊断,病史及临床表现高危因素1.糖尿病家族史2.孕前体重90kg3.胎儿出生体重4000g4.孕妇曾患PCOS5.不明原因流产、死胎、巨大儿或畸形儿分娩史6.本次妊娠胎儿偏大或羊水过多,12,-,GDM筛查,糖筛查试验：随意口服50g葡萄糖，1小时后测静脉血糖值。血糖7.8mmol/L为异常,进一步行OGTT,13,-,GDM诊断,口服葡萄糖耐量试验（75gOGTT):禁食8-14小时后查空腹血糖75g葡萄糖+200-300ml水，5分钟内喝完，分别于1、2、3小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值判断标准：正常值5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L其中2项或2项以上超过正常值即诊断GDM仅一项超过正常值诊断糖耐量受损空腹血糖2次5.8mmol/L，可诊断GDM,14,-,糖尿病合并妊娠的诊断,孕前或孕早期有多饮、多食、多尿，孕期体重不增或下降，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常，可考虑糖尿病合并妊娠。,15,-,我国GDM诊断行业标准2011年12月1日开始实施,第一次妊娠检查时血糖正常妊娠24-28周行75gOGTT结果判断：空腹血糖5.1mmol/L服糖后1小时10.0mmol/L服糖后2小时8.5mmol/L其中任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断,16,-,我国GDM诊断行业标准2011年12月1日开始实施,第一次妊娠检查时空腹血糖7.0mmol/L或糖化血红蛋白6.5%或OGTT负荷后2小时血糖11.1mmol/L或随机血糖11.1mmol/L伴有糖尿病典型症状可判断孕前即患糖尿病,17,-,我国GDM诊断行业标准2011年12月1日开始实施,资源落后地区无条件进行75gOGTT（24-28周）：空腹血糖5.1mmol/L，直接诊断GDM空腹血糖在4.4-5.1mmol/L之间者进行OGTT空腹血糖4.4mmol/L，暂可不进行OGTT,18,-,诊断标准比较,19,-,妊娠合并糖尿病的分级,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病A1：FBG5.8mmol/L，经饮食控制餐后2小时血糖13.9mmol/L，胰岛素+0.9%氯化钠溶液5U/h静滴血糖13.9mmol/L，胰岛素+5%葡萄糖氯化钠液酮体转阴后可改为皮下注射,32,-,分娩时机,尽量在38周以后有下列情况需提前终止：糖尿病血糖控制不满意伴血管病变合并重度子痫前期严重感染胎儿宫内生长受限胎儿窘迫注意：终止妊娠前应评价胎儿肺成熟度，不成熟者应进行促胎肺成熟的治疗羊膜腔内注射地塞米松10mg（终止前48小时）肌内注射地塞米松5mgBid2,33,-,分娩方式,本病不是剖宫产指征下列情况需剖宫产：巨大胎儿胎盘功能不良胎位异常其他产科指征糖尿病并发血管病变,34,-,阴道分娩注意事项,密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长总产程控制在12小时内，16小时易发生酮症酸中毒产程中血糖不低于5.6mmol/L，可按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液,35,-,剖宫产注意事项,手术前一天停用当晚长效胰岛素及手术当日胰岛素术中输液种类按产时输液或输注林格液密切监测手术前后血糖及尿酮体,36,-,新生儿处理,出生时留脐血测血糖，生后30分钟复查，12小时内每2-4小时复查血糖。足月儿2.2mmol/L可诊断新生儿低血糖按早产儿护理保温、吸氧、提早喂糖水、早开奶生后30分钟开始喂糖水注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及NRDS未经促肺治疗而终止妊娠的新生儿应预防性给予肺表面活性物质（固尔苏、颗粒苏）,37,-,预后,GDM多可恢复正常，但其中一半以上将在未来20年内成为型糖尿病子代有发生肥胖与糖尿病的可