4血液循环案例 (2011)

REVIEW,一、心动周期（cardiaccycle）,1.心房射血期：持续0.1S。2.心室收缩期：分为三个时相1)等容收缩期：持续0.05s2)快速射血期：持续0.1s3)减慢射血期：持续0.15s3.心室舒张期：分为三个时相1)等容舒张期：持续0.07s2)快速充盈期：持续0.1s3)减慢充盈期：持续0.22s,二、心脏的泵血功能（左心室为例）,心动周期,1.心房收缩期2.等容收缩期3.快速射血期4.减慢射血期5.等容舒张期6.快速充盈期7.减慢充盈期,1.心房收缩期2.等容收缩期3.快速射血期4.减慢射血期5.等容舒张期6.快速充盈期7.减慢充盈期,三、心房在心脏泵血活动中的作用,心室收缩期，临时接纳和储存回流血液全心舒张期(心室舒张早、中期)血液从静脉返回心室的一个通道心房收缩期初级泵(心室舒张后期)在一个心动周期中，左心房压力显示有三个正向波，acv,心房,心室,四、心音,（一）第一心音标志心室收缩的开始（二）第二心音标志心室舒张的开始（三）第三心音是血液从心房流入心室引起（四）第四心音由心房收缩引起,第一心音与第二心音比较,案例1患者男性，65岁。一年前因头晕头痛就诊。查体发现血压升高（190/120mmHg），其余未见异常。现已服降压药一年，治疗后症状好转，舒张压降至正常但收缩压仍保持在较高水平（150/70mmHg）.诊断：高血压病问题与思考：,1.高血压病的诊断标准是什么？2.为什么患者服用降压药后，舒张压降至正常，而收缩压仍保持在较高水平？,提示：1.高血压病的定义是指收缩压和（或）舒张压持续升高。国际诊断高血压的统一标准是收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.2.高血压病是临床上的常见病，随着年龄的增加，发病率也逐渐增高。老龄人的血管壁硬化，顺应性降低。,主动脉硬化则其弹性贮器功能降低，当心脏射血时，主动脉缓冲收缩压升高作用减弱，故引起收缩压升高。外周小血管硬化，引起血管阻力增大而致DP增加。绝大多数的降压药物是通过舒张小血管、降低外周阻力来达到治疗目的。该患者年龄较大，存在一定程度的动脉硬化，管壁的顺应性下降，对血压的缓冲作用减弱，药物虽能降低DP，但SP仍保持在较高视频，导致脉压明显增大。,A57-year-oldmanwithlong-standingdiabetesmellitus（糖尿病）andnewlydiagnosedhypertensionpresentstohisprimarycarephysicianforfollow-up.Thepatienthasbeentryingtoalterhisdietaryhabitsandnowexercisesmorefrequently,butthehypertensionhaspersisted.Thepatientisstartedonanangiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACHEinhibitor，血管紧张素转化酶抑制剂)withgoodresults.Heisinstructedtocontinuethismedicationandfollowupinseveralmonths.,Case2,-Whatneuralandhumoralpathwaysregulatearterialpressure?,Therearetwopathwaysfortheregulationofarterialbloodpressure:Neural:Baroreceptorreflex(fast-acting)Humoral:Rein-angiotensin-aldosteronesystem(slow-acting),压力感受器,颈动脉窦,主动脉弓,迷走N,舌咽N,延髓,心迷走中枢心交感中枢交感缩血管中枢,心,心迷走N,脊髓,心交感N,交感缩血管N,血管,外周阻力,心排血量,动脉血压,高位中枢,Neural:Baroreceptorreflex,压力感受性反射的特点,1.负反馈调节机制，具有双向调节能力2.主要对急骤变化的血压起缓冲作用，在正常血压范围内(70-150mmHg)变动时，最敏感3.使心率减慢的传出效应明显，但对各类血管的舒张效应不同（内脏血管明显，而肌肉血管较小）4.血压持续升高时，压力感受性反射可发生重调定,失血,血压血容量,（+）,（+）,牵张感受器致密斑感受器交感神经,（+）,近球细胞,肾素,肝,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管紧张素,肺内转换酶,氨基肽酶,（+）,肾上腺髓质,肾上腺素,心排血量,血管收缩,血压,肾上腺皮质球状带,（+）,醛固酮,保钠、吸水,血容量,Rein-angiotensin-aldosteronesystem,-Whataretwoeffectsofaangiotensin？Stimulatestheadrenalcortex(肾上腺皮质)tosynthesizeandsecretealdosterone（醛固酮）andvasoconstriction（血管收缩）ofthearterioles.-Howwouldinhibitionofangiotensin-convertingenzymedecreasebloodpressure?prenventsconversionofangiotensintoangiotensin.,点评：本病例为糖尿病合并高血压使用血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗是非常合理的治疗措施。RAS对机体动脉血压的短暂和长期的稳定具有重要的调节作用。该系统对心脏和血管作用最强的部分是血管紧张素。,为什么长跑后运动员不能站着或坐下休息，而应扶着走一走？,急性脑缺血而晕倒,思考题1：,长期站立工作的人，不能充分发挥肌肉泵的作用易引起下肢淤血，甚至引起下肢静脉曲张。,卧位变直立位对血容量和回心血量有何影响？,卧位立位时，低垂的下肢静脉血管扩张，容量增大，可多容纳400-600ml血液静脉血回流减少，回心血量暂时心舒末期容积CO站立时，下肢Cap.压力组织液生成,思考题2：,从血压的形成和影响因素考虑，有哪些措施可以降压？,思考题3：,1.降低心肌收缩力和每搏输出量-受体阻断剂使HR并降低心肌收缩力(比索洛尔)-Ca通道阻断剂降低心肌收缩力（硝苯地平）,使血压降低（SP）2.降低外周阻力-抑制交感神经节的药物（樟磺咪芬）-抑制肾上腺素能神经末梢释放与摄取NE的药物(利血平/胍乙啶）-1R的阻断药（哌唑嗪）、血管平滑肌扩张药（肼屈嗪）、Ca通道阻断剂(硝苯地平)（DP降低为主）,3.阻断RAS-angiotensin-convertingenzymeinhibitor(依那普利）-angiotensin受体的拮抗剂（氯沙坦）4.降低血容量-利尿剂（氢氯噻嗪）5.应用心血管反射的生理学知识-按压颈动脉窦引起窦弓压力感受性反射临床常用于制止心动过速的临时措施,降压药物选用的原则是：应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药。因此，宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降压药（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）作为基础降压药，再按不同病期选用其他降压药物。用降压药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的后，可改用维持量以巩固疗效，尽可能用最小的维持量以减少副作用。使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明。缓进型第一期病人，症状不明显，一般治疗（包括镇静剂）即能奏效，可不必应用降压药物，必要时用少量作用温和的降压药如利尿剂、萝芙木类或复方降压片即可。第二期病人多需采用两种或两种以上的降压药治疗，如利血平、肼屈嗪和利尿药合用或再选加酶抑制剂、节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂等。第三期病人多需用降压作用强的药物如节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂，如盐酸可乐定、长压定等治疗。临床上常联用几种降压药物治疗，其优点是：药物的协同作用可提高疗效；几种药物共同发挥作用，可减少各药的单剂量