结肠癌

,结肠癌Colorectal Cancer,怀化市第一人民医院 王东亚,,Company Logo,前言：大肠癌是常见癌肿之一，近二十年来我国大肠癌的发病率逐年增高，并有年轻化趋势。但大肠癌生长较慢、转移较晚，早期发现、早期治疗能取得较好的临床疗效。,大肠癌好发部位,,Company Logo,目 录,,Company Logo,结肠癌病因？,大肠癌的癌前病变： 家族性息肉病 腺瘤性息肉 溃疡性结肠炎,,Company Logo,结肠癌病因？,结肠癌高危因素：,高脂肪高蛋白低纤维素.,饮食因素,体力活动精神创伤吸烟饮酒,生活环境,肠息肉病克隆氏病家族肿瘤史. . . . . .,遗传因素,,Company Logo,大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,正 常上 皮,增 生微腺瘤,基 因,早 期腺 瘤,中 期腺 瘤,晚 期腺 瘤,癌,浸 润转 移,APCMMR,K-ras,DCC,P53,nm23?,其它,染色体改变 去甲基 突变缺失 突 变 突变缺失 突变缺失 突变缺失,APCDCC抑癌基因失活P53MMR错配修复基因突变K-ras癌基因激活,结肠癌的病因？,,Company Logo,结肠癌病理学,,Company Logo,结肠癌形态学分型,肿块型（菜花型、软癌）分化高，浸润性小，生长较慢，好发于右半结肠，特别是盲肠。浸润型（缩窄型、硬癌） 环绕肠壁浸润，分化低、恶性程度高、转移早，好发于左半结肠，特别是乙状结癌。溃疡型向肠壁深层生长并向肠壁外浸润，分化低转移早，是大肠癌最常见型，好发于左半结肠、直肠。,1,3,2,,Company Logo,结肠癌组织学分型,腺癌：管状腺癌和乳头状腺癌，占结肠癌的大多数按分化程度分为三级，级分化最差粘液癌（印戒细胞癌）:分化低，较腺癌预后差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差,,Company Logo,结肠癌TNM分期,T：Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织N：N0 无淋巴结转移 N113个淋巴结 N2 4个M: M0无远处转移 M1有远处转移,,Company Logo,结肠癌Dukes分期,Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层 B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除 C1期 肠旁淋巴转移 C2期 系膜根部淋巴转移 D期：已有远处转移或广泛侵及邻近脏器无法切除者,,Company Logo,结肠癌病理转移,癌细胞或癌栓随血液循环肝脏、肺、骨、脑等,癌细胞沿结肠淋巴结、结肠旁淋巴结、系膜血管周围淋巴结系膜根部淋巴结,癌细胞脱落种植于腹膜和腹腔内器官,沿肠管横轴环状浸润向肠壁深层发展，亦沿纵轴上下扩散，但累及肠段一般不超过10厘米。并可浸及周围组织、器官,3血行转移,结肠癌转移途径,1淋巴转移,2直接侵润,4 腹膜种植,侵润1/4圈为6个月、一圈为2年,,Company Logo,结肠癌淋巴转移,淋巴转移是结肠癌转移的主要途径!,,Company Logo,结肠癌临床表现(一）,结肠癌早期常无特殊临床表现，以后可出现下列症状1. 排便习惯与粪便性状的改变： 常为最早出现的症状，表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液2. 腹痛： 是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3. 腹部肿块： 多为瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛,,Company Logo,结肠癌临床表现（二）,4.肠梗阻症状： 结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状5.全身症状： 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等6、晚期表现： 黄疸、腹水、低蛋白水肿等肝转移征象，直肠前间隙肿块，左锁骨上淋巴结转移以及恶病质表现,,Company Logo,左、右半结肠癌的特点,右 半 结 肠 左 半 结 肠 血运、淋巴 丰富，吸收能力强 少、差 肿瘤形态 软癌，易溃烂坏死 浸润型癌，导环 出血感染 行狭窄 管 腔 较宽大 相对狭窄粪 便 稀 粘稠成型 中毒症状 为主 表现轻，出现晚 肠梗阻症状 较晚出现 较早出现，甚至以 肠梗阻为首诊症状,,Company Logo,左侧结肠癌： 以肠梗阻症状、便秘、腹泻、便血等为特点,右侧结肠癌： 以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现,全身症状,肠梗阻,,Company Logo,结肠癌诊断高危表现,1.一级亲属有结直肠肿瘤病史 2.患者有癌症或肠道腺瘤、息肉史 3.便血和粘液血便，大便隐血试验阳性 4.反复腹泻、便秘，排便习惯改变 5.沿结肠部位的疼痛不适、肿块 6.原因不明的贫血、乏力、消瘦或低热,对有高危表现的病人进行相应辅助检查！,,Company Logo,结肠癌诊断辅助检查,,Company Logo,肛门直肠指检,大肠癌中直肠癌占45，通过肛门指检可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系,,Company Logo,粪便隐血检查,无症状大肠癌病人有半数以上粪便潜血检查阳性人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率，除大肠癌外其它大肠器质性疾病也可发生粪便潜血阳性。大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性,,Company Logo,肿瘤标记物,癌胚抗原（CEA)CEA主要用于预测结（直）肠癌的预后和监测复发 术前CEA术后CEA术后复发CEACEA作为早期结（直）肠癌的诊断尚缺乏价值,,Company Logo,结肠X线造影检查,X线气钡双重对比造影对结肠肿瘤有较高的诊断价值，可用以排除结、直肠多发癌和息肉病目前该项目已大多为纤维结肠镜所替代,,Company Logo,B超、和MRI检查,结肠癌B超检查可发现腹部肿块,“假肾症”常提示肿块来源于大肠腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大和MRI检查可发现肿块以及腹内淋巴、脏器转移病灶；还可用于术后复发病灶的检测,肝转移瘤,,Company Logo,内镜检查,结肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法 包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜内镜检查直视下肉眼观察肿瘤及侵润情况 取活组织进行病理检查明确诊断 手术前结肠镜检查发现多发癌灶 肠镜下电切结肠腺瘤使大肠癌发病率下降,,Company Logo,结肠癌治疗,结肠癌治疗原则： 手术切除为主的 个体化综合治疗（化疗、放疗、免疫治疗、中医中药）,,Company Logo,结肠癌治疗术前准备,术前准备：1 全面检查 2 营养不良、贫血的治疗 3 肠道准备：机械性肠道清洁 肠道抗生素应用,手术是治疗结肠癌的主要方法！而充分的术前准备是手术成功的基础！,,Company Logo,肠道准备： 1、饮食准备 术前35天进无渣饮食，有肠梗阻者需禁饮食 2、机械准备 术前服缓泻剂, 清洁灌肠 3、肠道杀菌 肠道抗生素应用 4、维生素K应用,,Company Logo,结肠癌根治术,切除包括癌灶所在肠袢及其系膜和区域相关淋巴结,,Company Logo,右半结肠癌根治性切除术,适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结,,Company Logo,横结肠癌根治性切除术,适用于横结肠癌切除肝曲和脾曲的整个横结肠、胃结肠韧带的淋巴结，行升结肠和降结肠端端吻合偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术,,Company Logo,左半结肠癌根治性切除术,适用于结肠脾曲和降结肠癌切除范围包括横结肠左半，降结肠根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠,,Company Logo,乙状结肠癌根治性切除术,根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术,,Company Logo,结肠癌并发急性肠梗阻的手术治疗,1 肠梗阻的一般基础治疗2右半结肠癌梗阻，可行右半结肠癌切除，回结肠吻合术。如病人情况太差，先行盲肠造口术3 左半结肠癌梗阻，一般先行梗阻近端结肠造口术，二期在行根治性手术,,Company Logo,结肠癌手术的注意事项,1 无瘤手术：先结扎肠管结扎血管分离、切除病灶；同时要注意保护切口 目的是防止手术中癌细