病理生理学------休克PPT课件

.,1,休克,四川中医药高等专科学校病理教研室,主讲：赵江波,Shock,.,2,研究休克的历史概况,1.症状描述阶段：shock原意是“打击、震荡”2.“急性循环”阶段：休克的关键是血压下降3.“微循环学说”阶段：休克的关键不在于血压而在于血流微循环障碍,20世纪80年代：提出了炎症反应综合征等新概念,.,3,临床表现的经典描述：,面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细数、脉压减小、尿量减少、神志淡漠、血压下降。,休克综合征：1895年,.,4,休克的概念,shock是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环功能障碍，使全身组织血液灌流量严重不足，以致重要脏器功能代谢严重障碍和细胞损伤的全身性病理生理过程。,.,5,概念理解：,休克是多病因、多发病环节、多种体液因子参与的一种全身性病理过程.始动环节：有效循环血量急剧减少主要特征：微循环功能障碍后果:细胞损伤和器官功能衰竭,充足的血容量,维持组织灌流量的因素,心泵,毛细血管的舒缩功能,.,7,病因和分类,失血失液大面积烧伤严重创伤感染过敏急性心力衰竭强烈的神经刺激,病因：,.,8,按病因分类,分类,失血性休克,创伤性休克,烧伤性休克,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,发病环节,血容量减少,失血、疼痛,血浆丢失、疼痛,内毒素及多种炎症介质,心输出量,血管扩张、通透性,交感缩血管功能降低,.,9,二、按休克始动环节分类,.,10,三、血液动力学分类,第二节休克的发病机制,.,12,一、正常微循环结构与调节,微循环：是指微动脉和微静脉之间的的血液循环，是循环系统的最基本结构。,.,13,后微动脉,组成：,直捷通路,动静脉短路,迂回通路(真毛细血管通路),.,14,体液因素:缩血管:CA，ET，Ang等扩血管:乳酸、组胺、激肽等,神经因素:交感神经兴奋关闭,真毛细血管通路开放和关闭的调节,.,15,Cap前括约肌与后微A收缩,Cap灌流的局部反馈调节,.,16,影响微循环灌流的主要因素,有效循环血量灌注压微动脉、微静脉内血压差血流阻力毛细血管前括约肌、毛细血管床淤血,.,17,休克发生的始动环节,.,18,休克微循环障碍的分期及其机制,休克的微循环分期,.,19,一、休克早期（缺血性缺氧期）,.,20,微循环变化特点：（微循环缺血）,毛细血管前阻力后阻力,灌流特点：少灌少流、灌少于流,血液经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉,微循环小血管持续收缩,开放的毛细血管数减少,.,21,.,22,AGT、VP、TXA2、ET和LTs等微血管强烈收缩微循环缺血、缺氧,AGT：具有拟交感神经作用。血管加压素（VP）：称为ADH。内皮素（ET）：缩血管和增强儿茶酚胺作用。血栓素A2（TXA2）：强烈的缩血管作用。心肌抑制因子（MDF）：心肌收缩力内脏血管收缩。,交感-肾上腺髓质系统兴奋和儿茶酚胺大量释放是不同类型休克的共同通路。,（2）其他缩血管因子,.,23,休克早期的代偿及意义,组织间液回流增加“自身输液”儿茶酚胺cap前阻力后阻力组织液回流,回心血量增加“自身输血”儿茶酚胺小静脉、微静脉收缩回心血量CO维持,（1）动脉血压的维持,.,24,.,25,.,26,交感-肾上腺髓质系统兴奋,.,27,脸色苍白、四肢冰凉、尿量减少（功能性急性肾衰）脉搏细速、脉压减少；烦燥不安、出冷汗；血压可急降(失血)、也可微降，甚至正常(代偿)。,休克早期的临床表现,.,28,二、休克期（淤血性缺氧期）,.,29,淤血期微循环变化：（微循环淤血）,前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛细血管开放数目增多灌流特点:灌而少流，灌大于流,.,30,微循环淤血的形成机制,.,31,组胺作用H2受体、引起血管扩张、cap通透性腺苷、K+、ATP产物，细胞释出K+，组织间液渗透压。激肽激肽类物质、引起扩血管扩张。内源性阿片类调节心血管系统的神经肽有：TRF、CRF、（内啡肽）抑制心功能、降低血压、减慢心率。血小板活化因子增强血小板聚集和释放；趋化白细胞、粘附于（PAF）微静脉；增强毛细血管通透性。肿瘤坏死因子激活白细胞；诱导PAF、CT4、TXA2、溶（TNF)酶体酶、自由基；诱导内皮细胞粘附受体；诱导合成EDRF。,参与扩血管或增加血管通透性的因素,（3）内毒素（Endotoxin）ET（G感染、肠源性）激活补体、激肽、凝血系统血管活性物质释放小血管扩张、cap通透性VEC、PMN、MoIL-1、TNF、FDP、NO微循环淤血,白细胞流态变化WBC滚动、贴壁、粘附于VEC血流阻力微循环淤血,.,34,血浆流态改变,.,35,微循环淤血对机体的影响,(1)有效循环血量进行性,(2)血流阻力进行性增大,(3)BP进行性,(4)重要器官供血、功能障碍,（4）心脑血液灌流减少（Decreasedofperfusiontoheart,brain）,.,37,微循环淤血期的主要表现,.,38,三、休克晚期（微循环衰竭期）,.,39,休克晚期微循环变化：（微循环衰竭）,微循环血管麻痹扩张(微循环衰竭)血细胞黏附聚集加重，微血栓(DIC)形成灌流特点:不灌不流，灌流停止,微循环衰竭：缺氧、酸中毒进一步加重，微血管对血管活性物质失去反应，呈普遍性扩张、麻痹状态,突出表现：DIC和器官功能衰竭,.,40,DIC的形成机制,血液动力学改变（高凝状态）微循环淤血、血液浓缩、血细胞压积和Fbn及血流缓慢VEC的损伤：缺氧、酸中毒、病原微生物和毒素组织因子释放：单核-巨噬细胞激活、严重创伤其他促凝物质释放：TXA2-PGI2平衡失调：TXA2具有促进血小板聚集；PGI2具有抑制血小板聚集、舒展作用,.,41,附：DIC形成后对休克的影响（1）微血栓阻塞微循环通道回心血量（2）血管通透性（凝血与纤溶过程产生了FDP增加了血管的通透性）（3）继发出血时血容量进一步（加重微循环障碍)（4）器官栓塞、梗死(器官功能障碍）,.,42,休克晚期主要临床表现：,循环衰竭：血压进行性下降，升压药无效脉搏细速、中心静脉压、静脉塌陷毛细血管无复流补液无效原因：白细胞粘着和嵌塞、内皮细胞肿胀和DIC重要器官和功能障碍、衰竭原因：持续低血压和血液动力学障碍酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子,.,43,参与休克的体液因子,(1)收缩血管活性物质-多在休克早期发挥作用。,1.儿茶酚胺（CA）：作用于受体-血管收缩；作用于受体-动静脉吻合支开放；2.血管紧张素（AT）：肾缺血激活RAS；3.抗利尿激素（ADH）：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高刺激下丘脑释放ADH；4.血拴素（TXA2）：血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集；5.白三烯（LTs）：LTB4可使肺、肠、心血管收缩6.心抑制因子（MDF）：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩内脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能7.内毒素（ET）：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。,.,44,（2）舒张血管体液因子-多在休克期发挥作用,1.组胺：当缺氧、酸中毒、速发型变态反应时,肥大细胞脱颗粒产生；体循环微血管扩张肺循环微血管收缩2.激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性；3.NO：内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管；4.内啡肽：使血压下降；5.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中重要。,.,45,内毒素的作用：,1.直接刺激交感-肾上腺髓质系统和激活凝血、纤溶、激肽、补体系统2.引起发热，使机体代谢率增高3.直接使心肌细胞损伤；促使细胞因子和氧自由基形成4.引起组织细胞的原发性损伤,.,46,休克时细胞变化及其发生机制,能量代谢障碍：供氧不足糖酵解加强代谢性酸中毒（无氧酵解、CO2蓄积）钠、钙泵失灵，细胞水肿,（一）休克时细胞代谢障碍,.,47,细胞损伤：（休克细胞）,缺氧ATPNa+内流Na+泵消耗ATPK+外流线粒体氧化磷酸化加重缺氧细胞水肿和跨膜电位明显降低（发生在血压下降之前）缺氧Ca2+内流胞内Ca2+Ca2+入线粒体利用氧障碍,休克,1.细胞膜损伤（细胞膜离子转运功能障碍）,细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。,表现:膜的损伤，离子泵功能障碍，细胞水肿。,原因：缺氧、ATP减少、高钾血症、酸中毒、溶酶体酶释放、自由基引起膜的脂质过氧化、炎症介质、细胞因子,.,48,缺氧线粒体PO2降至临界点0.133kPa线粒体利用氧障碍线粒体内Ca2+线粒体钙化线粒体氧化磷酸化过程（-）嵴肿胀、崩解和外膜破裂能量代谢障碍细胞死亡,2.线粒体损伤,轻度：线粒体的呼吸功能,.,49,3.溶酶体损伤,组织蛋白酶细胞自溶酶性成分胶原酶和弹性蛋白酶激活激肽系统-葡萄糖醛酸酶形成心抑制因子（MDF）非酶性成分：肥大细胞脱颗粒，释放组胺、cap通透性吸引白细胞,.,50,细胞凋亡,由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而引起细胞死亡的方式。,.,51,休克时机体各主要器官的功能变化,（一）急性肾功能衰竭（休克肾）【概念】休克时发生的急性肾功能衰竭称为休克肾。【临床表现】少尿或无尿，氮质血症、代谢性酸中毒和高钾血症。【发病机制】休克早期：功能性急性肾衰；休克期和休克晚期：器质性急性肾衰。,肾脏是最早被牺牲而易受损害的器官之一,尿量是判断器官微循环灌流情况的良好指标,.,52,.,53,（二）急性呼吸功能衰竭（休克肺）【临床表现】休克早期：病因刺激呼吸中枢呼吸加深加快（创伤、出血、感染等）（呼吸性碱中毒）严重休克：经抢救当脉搏、血压和尿量平稳后，可发生急性呼衰，患者呈进行性低氧血症和进行性呼吸窘迫，称之休克肺或ARDS。【休克肺发生机制】肺cap壁通透性增加，肺水肿、淤血、出血和透明膜形成；中性粒细胞聚集、黏附、VEC受损导致肺内DIC形成；肺泡表面活性物质减少，肺泡微萎陷，导致局限性肺不张补体-白细胞-氧自由基损伤呼吸膜，间质性和肺泡型肺水肿形成。,.,55,（三）心功能障碍休克早期代偿和血液重分布冠脉足够血液供应心泵功能不受影响休克后期动脉血压进行性和冠脉血流量MDF和其他细胞因子心肌缺血缺氧心肌的收缩性心力衰竭【休克心发生机制】冠脉血流量减少；心肌耗氧量增加；酸中毒、高血钾；心肌内DIC形成；MDF使心肌收缩性；内毒素（ET）自由基对心肌直接抑制。,三大死因之一,.,56,（四）脑功能障碍早期：兴奋，但无明显的脑功能障碍；后期：抑制、神志淡漠、昏迷。,.,57,（五）胃肠道功能的变化,病理表现：胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡,临床表现：腹痛、消化不良、呕血和便血,胃肠道缺血、缺氧、瘀血和DIC,胃肠粘膜变性、坏死,感染,粘膜糜烂和应激性溃疡,胃肠道出血,肠道屏障功能减弱,内毒素及细菌进入血液,内毒素血症、菌血症、败血症,.,58,（六）肝功能的变化,在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内同时或相继出现两个或两个以