护理查房神经外科201605

,一例脑干出血伴气管切开病人的护理,查房,查房目的： 1、脑干出血的相关知识 2、气管切开的护理要点 3、神经外科气管切开病人吸痰的 循证护理 4、气管切开气道湿化的循证护理,概述,脑干出血,脑干出血,脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030,脑干出血：是神经系统急重症，其预后差， 病死率高。约占脑出血的10。脑干出血量在3ml以下，死亡率70左右脑干出血量在5ml以上，死亡率90左右脑干出血量超过10ml以上的死亡率几乎100,疾病相关知识,一、定义桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现为病处面瘫，对侧肢体瘫，称之为交叉性瘫，这是桥脑出血的主要临床特点。如果出血量大，则影响对侧，并出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后不好。,脑干解剖,脑干是脑的一部分，位于大脑下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干有延髓、脑桥、中脑三部分组成。脑干的功能是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能。,中脑,脑桥,延髓,脑干外形,疾病相关知识,二、病因1、高血压动脉硬化是脑干出血的主要原因。 脑干出血多由高血压导致的基底动脉中央支破裂而引起，往往数秒到数分钟内引起昏迷、针尖样瞳孔，数小时内可死亡。2、其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。,发病机制,三、发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,疾病相关知识,四、临床表现1、意识障碍：脑干出血昏迷为持续性，时间较长2、瞳孔及眼球运动变化：表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定。3、去脑强直：是中脑损害的表现4：交叉性瘫痪：为脑干一侧性损害的表现，中脑一侧性损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫；桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫。,疾病相关知识,发病后CT即可呈高密度改变,1CT：首选检查。2MRI：敏感性更高。 3数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。 4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。,五、检查及诊断,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,辅助检查,血常规WBC增高,尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。,疾病相关知识,六、急性期治疗的主要原则：,防止再出血卧床休息调控血压止血药物,控制脑水肿降低颅内压脱水剂应用,维持生命功能保持呼吸道通畅亚低温治疗营养支持,防治并发症早期康复治疗,4,疾病相关知识,七、护理,内容,病案分析,临床资料,2016-04-10 15:50（入院）患者, 李萍，女，69岁，因“突然意识不清、恶心呕吐2小时余”入ICU。查体：神志昏迷，针尖样瞳孔，无光反射； 四肢刺痛无反应，生理反射消失，病理征未引出。 GCS评分：3分 生命体征：T：36.2 P：76次/分 R：30次/分 BP：174/100mmhg辅助检查：头颅CT：脑干出血伴丘脑梗塞灶 入院诊断：1.脑干出血2.高血压病既往史： 高血压病史,临床资料,2016-04-10 16:50 （气管插管） 入室1小时出现呼吸节律改变，出现呼吸暂停，予以气管插管，呼吸机辅助通气。,临床资料,2016-04-12 10:00 （入院2 d ）查体：神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反 射迟钝； 四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性 GCS评分：E1V1M热峰： T:38.复查头颅CT+胸部CT：脑干血肿较前无明显变化，两肺下叶炎症，局部实变。辅助检查：GLU：7.86mmol/L,临床资料,04-12 头颅CT+胸部CT：脑干血肿较前无明显变化，两肺下叶炎症， 局部实变。,临床资料,2016-04-15 10:00 （入院5d）神志昏迷，气管插管，呼吸机支持。热峰： T:38.3（呕吐误吸感染+气管插管） (行气管切开)辅助检查：WBC:14.76* 109/L NEUT%:85.2%,临床资料,2016-04-17 10:00 （入院7d）查体：神志昏迷 双侧瞳孔等大：1.5mm，对光反射迟钝 四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性 GCS评分：E1V1M2 热峰： T:38.3气管切开导管在位通畅，呼吸机脱机，自主呼吸辅助检查：WBC:12.95109/L NEUT%:92.2% NA:117mmol/L CL:81mmol/L,临床资料,2016-04-18 11:00 （入院8d）查体：神志昏迷 双侧瞳孔等大：1.5mm，对光反射迟钝 四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性 GCS评分：E1V1M2 气管切开导管在位通畅，自主呼吸，spo298左右，双肺少许痰鸣音辅助检查：WBC:12.55109/L NEUT%:92.2% NA:129mmol/L CL:87mmol/L转回脑外科病房,临床资料,2016-04-24 11:00 （入院14d）查体：神志昏迷 双侧瞳孔等大：1.5mm，对光反射迟钝 四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性 GCS评分：E1V1M2气管切开导管在位通畅，自主呼吸,痰多、黄白痰（+）辅助检查： WBC:11.26* 109/L NEUT%:81.4 NA:125mmol/L CL:87mmol/L,临床资料,2016-04-28 09:00（入院18 d）查体:神志昏迷,双侧瞳孔等大：1.5mm，对光反射迟钝 四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性 GCS评分：E1V1M2 生命体征:T:36.8 P:78次/分 R:21次/分 BP120/75mmhg气管切开导管在位通畅，自主呼吸,痰多、黄白痰（+） 辅助检查：头+胸部CT: 脑干血肿吸收期、两肺炎症伴实变 较前变小 WBC:8.55* 109/L NEUT:80.6 NA:135mmol/L CL:91mmol/L,【病案分析】,病重 鼻饲饮食 心电监护治疗方案 甘露醇、人血白蛋白脱水依达拉奉、长春西汀扩脑血管营养神经、改善脑功能消炎抗感染电解质营养护胃化痰,护理诊断,,护理诊断,脑组织灌注异常,与脑出血有关,清理呼吸道无效,与气管切开、肺部感染、意识障碍有关,与高血压病史感染有关,生命 生命体征改变,,护理诊断,感染,与呕吐误吸、留置管道、机体抵抗力下降有关,自理能力缺陷,与意识障碍、肌力下降有关,便秘,与饮食模式、长期卧床有关,使用脱水剂有关,电解质紊乱,潜在并发症,脑疝,营养失调、应激性溃疡,深静脉血栓,皮肤完整性受损,如何护理 ？,3,呼吸道管理,一般护理,A.病室环境（温湿度、安静、防止交叉感染）B.基础护理（体位、降温、口腔、皮肤、饮食、二便）C.管道护理D.心理护理E.用药护理 F.备好抢救器材（简易呼吸器）,护理重点,A、脑组织灌注异常 严密观察意识、瞳孔、肌力的变化； 监测生命体征（监控血压） 体位（床头抬高30） 用药护理 操作轻柔,30,护理重点,B.再次出血 脑积水 应激性溃疡 水、电解质紊乱猝死,呼吸道管理,气管切开护理,气管切开,一、定义,气管切开是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。二、目的：保持呼吸道通畅，保证有效通气,气管切开,气管套管常见类型：,金属气管套管,塑料气管套管,硅胶气管套管,气切术后护理：,保持呼吸道通畅,防止切口感染,预防再次发生呼吸困难,预防脱管,并发症的观察和护理,拔管及护理,气管切开,保持气道通畅,保持气道通畅;（抬高床头3045）1、气道湿化： 湿化原因：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气 道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。 湿化液选择：0.45氯化钠、灭菌注射用水 湿化方式：持续氧驱动雾化吸入乔引娟等.气管切开患者气道湿化的进展J.护理学报.2010年12月第17卷12A期,保持气道通畅,2、吸痰：按需吸痰：成人气道分泌物的吸引专家共识中指出吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。建议在对患者进行全面评估后，出现临床必要的吸痰指征时再予实施，以降低患者的不良反应发生率（A级推荐） 吸痰压力：根据痰液的粘稠度(度）选择吸痰负压20.026.7kpa 吸痰深度：采用改良深部吸痰方式，即吸痰管头端插至气切套管长度后再插入12cm 吸痰前：湿化、雾化吸入；昏迷病人翻身拍背；高流量给氧。 吸痰时：15s，边旋转边吸引。吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。 吸痰后：给氧，观察患者反应。沈梅芬,张海英.脑外伤患者气管切开后不同黏稠度痰液适宜吸痰负压临床研究J.中华护理杂志,2009,44(8):694-697.,胡亚玲,王海燕.不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压力的影响J.中华护理杂志,2012,47(1):37-39.,胸部理疗,1.控制性深呼吸2.用力腹式呼吸3.深呼吸训练,1.用力呼吸技术2.咳嗽训练3.体位引流4.胸部叩击（叩杯） 震颤,1.振动排痰机2.人工咳痰机3.高频胸部振动（HFCWO）4.气道内拍击（Flutter）5.俯卧位通气,振动排痰机,胸部物理治疗,步骤：评估：病情、基础肺功能、活动耐量、既往史等体格检查：视、触、叩、听辅助检查：胸部X-Ray片、CT片监测：HR、Bp、SpO2、呼吸音、分泌物、 呼吸机监测评价：分泌物、生命体征、血气分析等。,呼吸道管理集 束 化 护 理 方 案,1.监测 气囊压力（ 2530cmH2O ）2.气道温湿化3.胸部理疗4.及时、按需吸痰4.声门下吸引,加强营养，做好鼻饲护理，防呕吐、返流,1.病室的温湿度 2.清洁消毒3.探陪制度4.细菌学的检测5.环境,1.选择口护液2.每日四次3.细菌学检测,1.半卧位 2.速度、浓度、温度3.鼻饲后30分内半卧位4.避免频繁更换胃管,呼吸道管理,病区管理,口腔护理,循证护理,结合这个病人如何进行吸痰？以避免因吸痰加重缺氧，引起颅高压？,气管内吸痰(endotracheal suction，ETS)刺激气管，植物神经中枢或血管运动中枢引起静脉系统压力升高引起颅内高压及脑缺血致残率、致死率,Subirana M，SoRt I，Benito SComparison of closed endotraeheal suction versus open endotracheal suction in the development of ventilator-associated pneumonia in intensive care patients：evaluation using meKqanalytic techniquesDBCechrane DatabaseSystBey，2007，17(4)：CD004581,CPP,ICP,循证护理,循证护理,1、根据病人的情况采取个性化的气道护理方案，有效清除呼吸道分泌物1.1 按需吸痰成人气道分泌物的吸引专家共识中指出吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。建议在对患者进行全面评估后，出现临床必要的吸痰指征时再予实施，以降低患者的不良反应发生率（A级推荐）。吸痰指征：听诊肺部可闻及粗糙呼吸音，双肺布满湿罗音；听诊肺部时呼吸音减弱或消失；无自主意识的患者出现自发性咳嗽；持续性呼吸费力；血氧饱和度持续下降；呼吸频率加快或减慢；能够闻及或观察到气道处出现分泌物；中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.成人气道分泌物的吸引专家共识.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):809-810.,1.2 吸痰负压 吸痰负压过小，患者的痰液难以被一次吸净，会导致反复吸痰，而频繁吸痰会造成患者更大的痛苦；吸痰负压过大，会损伤患者的气道黏膜，引起气管痉挛，加重缺氧的症状。美国呼吸治疗协会2010年临床实践指南指出，吸痰负压应设定在能够达到吸痰效果的最小范围内，推荐成人吸痰负压应150mmHg( 1mmHg=0.133kPa) 。（C级证据）英国研究提示，吸痰时应根据分泌物的性质来调节吸痰负压，痰液较粘稠的应选择较大的吸痰负压，但具体范围并不确定。香港地区推荐的吸痰负压波动范围较小, 在 10.0 kPa-22.6 kPa,Gemma M, Tommasino C, Cerri M，et al. Intracranial effects of endotracheal suctioning in the acute phase of head injury J.J Neurosurg Anesthesiol,2002,14(1):50-54.,卫生部规定负压范围是20.0-26.7kPa护理学基础教材上规定成人吸痰负压应设置在 300-400mmHg文献报道或推荐的吸引负压范围波动很大，从6.7-53.3kpa 沈梅芬等对脑外伤气切患者不同痰液粘稠度的负压选择进行了研究，得出、度痰液的适宜吸引负压分别为13.316.0kPa、24.026.7kPa和33.3kPa，可以控制SpO2下降时间，有效降低吸痰所致低氧血症及呼吸粘膜损伤。因此根据患者具体痰液分度选择合适的吸痰压力，既可以有效清除患者呼吸道分泌物，又可以减轻对患者的刺激，避免并发症的发生。 沈梅芬,张海英.脑外伤患者气管切开后不同黏稠度痰液适宜吸痰负压临床研究J.中华护理杂志,2009,44(8):694-697.,李小寒,尚少梅.基础护理学M.4 版.北京:人民卫生出版社,2006: 146-178,1.3 吸痰深度不同深度吸痰操作对于ICP的影响是不同的对成人患者，建议应首先将吸痰管插入气管隆突位置后，然后上提1-2cm,再开始吸痰动作（B级推荐）李树伟、田秀芬：按压胸骨上窝联合浅部吸痰法胡亚玲、王海燕:采用改良深部吸痰方式，即吸痰管头端插至气管插管或气切套管长度后再插入12cm是一种比较安全有效的选择。改良深部吸痰方式对ICP影响小，仅升高3.05mmHg，并在2min内迅速恢复基线水平。The Joanna Briggs Institule. Evdence Summary: Endotracheal Suctioning: Clinicina InformationEB/OL 2011-07-15/ViewDocument.aspx?0=3839胡亚玲,王海燕.不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压力的影响J.中华护理杂志,2012,47(1):37-39.,气管切开病人气道湿化的 循证护理,1、气道湿化液的选择1.1 0.45氯化钠 为低渗溶液，水分蒸发后，留在呼吸道的水分渗透压符合生理需要，有利于痰液的稀释与吸出；1.2 灭菌注射用水 有研究证明灭菌注射用水气道湿化效果较好，尤其对痰液PH值的影响明显，但在临床上有报道，大剂量和长时间使用灭菌注射水可导致气管和支气管肺组织细胞肿大，进而致使气道阻力增加。1.3 碳酸氢钠 是碱性液，具有皂化功能，可改变呼吸道PH值，使痰痂软化，痰液变稀薄，有利于深部痰液排出同时有预防真菌感染的作用。临床上对气道湿化液的种类有比较一致的看法， 0.45氯化钠溶液是临床上公认的比较理想的湿化液。但也有研究认为1.25碳酸氢钠溶液在预防痰痂形成方面优于 0.45氯化钠溶液。乔引娟等.气管切开患者气道湿化的进展J.护理学报.2010年12月第17卷12A期丁彩儿，李剑萍，丁国芳等.气管切开后不同湿化液对气道影响的研究J.中华护理杂志，2007，,1（42）：22明兰，桑建中，气管切开术后不同湿化液对气道影响的临床观察J.护士进修杂志，2009,24（4）：341-342,2、气道湿化的方法2.1间歇气管内注入湿化液用注射器每2h向气管内滴入湿化液3-5ml,适用于痰液粘稠、有痰痂或血痂的患者2.2持续气道湿化 是指气管内持续滴入