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文档简介

中医学-痛经,主讲:邱伟 2015-12-20,目的要求1掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。2掌握痛经的应急处理。3熟悉痛经的病因病机。,痛经,一、定 义,若在经前或经后第一、第二天,小腹轻微胀痛,不影响工作、生活者不属病态。,沿革,最早见于金匮要略“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见。”诸病源侯论“妇人月水来腹痛者,由劳伤气血,以致体虚,受风冷之气客于胞络,损伤冲任之脉。”,景岳全书妇人规“经行腹痛,证有虚实。实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者有因血虚,有因气虚。然实痛者多痛于未行之前,经通而痛自减;虚者多痛于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚,拒按拒揉者实。”,二、病因病机,气滞血瘀,感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿,素性抑郁愤怒伤肝,寒凝血瘀,邪伏冲任,经前经期,气血下注,冲任不畅胞脉壅滞,不通则痛,痛经,经后,经水外泄,冲任暂通,通则不痛,痛经缓解,素体湿热内蕴感受湿热,湿热瘀阻,禀赋素弱多产房劳,脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后,肾气亏损,气血虚弱,冲任不足,经后,胞脉失养冲任更虚,不荣而痛,痛经,经前,冲任气血渐充,荣则不痛,痛经缓解,气血外泄子宫暂虚,气血下注,西医学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经。而中医传统的病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。本节主要论述原发性痛经的病因和治疗。,与现代医学联系,原发性痛经又称功能性痛经,是指生殖器官无器质性病变者。发病以青少年女性多见。,原发性痛经,继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症多见。常见于育龄期妇女。,继发性痛经,(一)病史: 有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证的病史,或经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。,三、诊断要点,(二)临床表现,腹痛多发生在经前12天,行经第1天达高峰,可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感,严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经净后12天开始觉腹痛或腰腹痛者。,(三)检查-妇科检查,功能性痛经盆腔器官无器质性病变,器质性病变如子宫内膜异位证有阳性体征。,(三)检查-辅助检查,B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影等检查有助于明确痛经原因。,(一)异位妊娠 当痛经同时伴有月经后期时,则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。 异位妊娠多有停经史,有妊娠临床表现,B超检查宫腔内未见孕囊,HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液;内出血严重时,患者有晕厥、休克和血色素下降。 痛经虽有小腹痛及阴道流血,但无妊娠临床表现。,四、鉴别诊断,(二)与急性阑尾炎(肠痈腹痛)相鉴别 正值经期急性发作的肠痈腹痛,可与痛经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛,可伴有发热、白细胞增高,麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。,(三)胎动不安,胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时,应与痛经伴月经后期相鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现,小腹痛轻、阴道出血量少于经量,可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性;B超检查可见孕囊在宫腔内,胚胎发育与停经天数相符。 痛经的腹痛较明显,出血量较多如月经量,且无妊娠临床表现。,(四)堕胎、小产,堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现,小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧,阴道出血量由少渐增多,可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞;或胚胎排出后,子宫大小接近正常。 痛经无妊娠临床表现。,(五)与黄体破裂的腹痛鉴别,黄体多发生在经前即黄体期晚期,若伴有阴道出血时易与痛经混淆。 黄体破裂多突然发生下腹疼痛,呈绞痛样;妇科检查时一侧附件有压痛,B超可见一侧附件有低无声区,后穹窿穿刺可抽出不凝血;必要时可行MRI 、CT检查。,本病属妇科痛证,腹痛为主症,辨证时应辨识腹痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度。,五、辨证论治,根据疼痛的部位察病位在肝在肾,在气在血 痛在少腹一侧或双侧病在肝,多属气滞 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关病在肾 痛及腰脊病在肾 痛在满下腹病在脾,根据痛经发生的时间辨虚、实 经前或经行初期疼痛实证 月经将净或经后疼痛虚证,(一)辨证要点,详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按实证 隐痛、坠痛、喜揉喜按虚证 灼痛得热反剧热证 冷痛得热减轻寒证 痛甚于胀,持续作痛血瘀 胀甚于痛,时痛时止气滞临床上痛经以实证居多,虚证较少。,本病病位在子宫、冲任,变化在气血,治疗以调理子宫、冲任气血为主 ,遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则。 治疗分两步:经期调血止痛以治标,及时控制缓解疼痛平时辨证求因而治本,(二)治疗原则,主症:经前或经期小腹胀痛拒按;经血量 少,行而 不畅,血色紫黯有块 ,块下则痛减 兼症:气滞血瘀证治法:理气行滞,化瘀止痛方药:膈下逐瘀汤(医林改错)或痛经方 红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索 (桃四枳胡,药五丹附),(三)分型治疗气滞血瘀,主症:经前或经期小腹冷痛拒按,得热痛减 ; 月经或见推后,量少,经色黯兼症:寒实证治法:温经散寒,化瘀止痛方药:少腹逐瘀汤(医林改错) 或温经散寒汤。 肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎 赤芍蒲黄 五灵脂 延胡索 没药 (三笑逐瘀汤,桂元姜没香),三、分型治疗寒凝血瘀,主症:经前或经期小腹疼痛或胀痛不适,有灼 热感,或痛连 腰骶,或平时小腹疼痛,经前加剧。兼症:经血量多或经期长,色黯红,质稠或夹较多黏液;素带 下量多,色黄质稠有臭味 + 湿热瘀阻证治法:清热除湿,化瘀止痛方药:清热调血汤(古今医鉴)加车前子、苡仁、 败酱草或银甲丸。 生地 当归 川芎 白芍 桃仁 红花 牡丹皮 黄连 香附 莪术 延胡索(清热调血汤,桃四黄丹莪元香),三、分型治疗湿热瘀阻,加减:痛连腰骶加续断、狗脊、秦艽清热除湿止痛。经量多,经期长者,加地榆、槐花、黄芩、马齿苋以清热凉血。带下异常者,加黄柏、土茯苓等以清热燥湿止带。,主症:经期或经后小腹隐隐作痛,喜按或小腹及阴部 空坠不适;兼症:月经量少,色淡、质清稀+ 气血虚证治法:益气养血,调经止痛方药:圣愈汤(医宗金鉴)党参 黄芪 熟地 当归 川芎 生地,三、分型治疗气血虚弱,方歌:参芪四物汤,加减:可酌加鸡血藤、桂枝、艾叶、炙甘草养血缓急止痛。伴腰酸菟丝子、杜仲补肾壮腰。,主症:经期或经后12天小腹绵绵作痛,伴腰骶酸痛兼症:经色黯淡,量少质稀薄+ 肾气亏损证治法:补肾益精,养血止痛 方药:益肾调经汤(中医妇科治疗学) 或调肝汤(傅青主女科) 巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 当归 熟地 白芍 益母草,三、分型治疗肾气亏损,方歌:归地芍仲益母草,艾药巴戟与续断,巴戟天、杜仲、续断补肾壮腰、强筋止痛。乌药温肾散寒。艾叶温经暖官。熟地、白芍滋阴养血。益母草活血调经。肾气实、筋骨坚,阴血充沛,子宫、冲任得以濡养则疼痛自止。加减: 腰骶酸痛,加菟丝子、桑寄生。经血量少、色黯,加鹿角胶、山茱萸、淫羊藿。耳鸣、健忘失眠酌加枸杞子、制何首乌、酸枣仁、柏子仁。夜尿多,小便清长者,加桑螵蛸、补骨脂。,急症处理,1、田七痛经胶囊 36粒 Tid。( 蒲黄0. 275g,醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各O. 3g,木香O.2g,冰片0. 025.每小瓶2g药粉或每克药粉分装胶囊3粒。日服3次,每服2g。)2、痛经丸 69克,日12次,临经时服用。3、麝香痛经膏 穴位外贴,取穴:气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴,每次选12穴,每穴一片,13天更换。,4、阿托品、6542等解痉剂肌注。也可用前列腺素 合成酶抑制剂入布洛芬(芬必得)400mg ,每日4 次,或酮洛芬2550mg,每日4次。5、针灸 体针: 足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机 耳针:子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。,转归与预后 功能性痛经预后良好预防与调护 1、注意经期、产后卫生,减少痛经发生。经期保 暖,避免受寒;保持心情愉快,气机畅达,经 血流畅;注意调摄,免为外邪所伤;不可过用 寒凉或滋腻的药物,生冷之品。 2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。,小结,痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病,多见于青春期患者。 痛经的产生与月经

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