谢剑锋多发伤诊治

多发性创伤早期诊断与治疗 (Multiple Trauma),谢剑锋东南大学附属中大医院重症医学科,内容提要,多发性创伤的概念和流行病学 多发性创伤的早期诊断要点及严重程度评估 多发性创伤的抢救处理和治疗措施 ICU治疗多发性创伤,多发性创伤,创伤是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功能障碍。1993年10月中华创伤学会首届全国多发伤学术会议 对多发性创伤（polytrauma, multiple trauma）定义达成以下共识：与单发伤相对而言；单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤；严重程度视ISS（创伤严重度评分）值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。,由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤(如头、胸、腹等)，且至少有一个部位的创伤可能威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤1。创伤严重程度评分( ISS)16分者为严重多发性创伤,1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.,严重性,严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手(心脑血管疾病、肿瘤、创伤)之一 随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位、多脏器创伤发生率日趋增高创伤是导致5-44岁人群死亡的最重要的原因1。2002年欧洲约有800000人死于创伤，占总死亡率的8.3 2 致残率高，伤后潜在寿命损失年数大，医治创伤所需的费用高，严重影响社会生产力和社会经济发展,1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.2Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002.,常见病因及损伤部位,多发伤的发生情况,多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为30%，交通伤中发生率为65%83%，高处坠落伤时发生率更高，可达100%多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸部及腹部,多发伤的特点,多发性创伤诊断标准,注：表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤,*中华急诊医学杂志,2005,14:878-891,多发性创伤创伤评分,简明损伤定级(abbreviated injury scale，AIS)是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。AIS是单发伤编码定级的方法。AIS采用人体分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表损伤严重度评分(injury severity score，ISS)在AIS的基础上，将3处最为严重创伤的最高AIS编码数的平方值相加，称为ISS。ISS最高分为75分，常以ISS16者为轻伤，16者为重伤，25者为严重伤。ISS采用人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表,多发伤死亡高峰,In china,多发性创伤诊断治疗特点,诊断、抢救、治疗同时进行白金一小时黄金6小时,多发性创伤诊断治疗特点,早期死亡的三个主要原因是抢救的方向 1、窒息或呼吸不全 2、循环障碍 3、未能制止的大出血搬动病人时避免进一步加重损伤重视记录，保证有关资料的完整性注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住： CRASH PLAN,多发性创伤的治疗,多发性创伤的早期诊断和治疗,多发性创伤的现场抢救,发现危重患者并将其移离险恶环境进行最初步的紧急处理： 清除阻塞气道的异物 加压包扎制止外出血 肢体骨折的简单固定 迅速建立静脉通道等 以上操作应在10分钟内完成。迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急救中心,多发性创伤的急救原则,第一时间必须发现并解除危及生命的损伤 1）解除窒息、疏通气道 2）控制大出血 3）解除心包填塞 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5）解除过高的颅内压危重者优先，必要时可同时处理由原来诊断治疗模式转变为抢救诊断治疗模式抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三,“CRASH PLAN”检查常规,C=cardiac(心脏)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(头颅),P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经),CRASH PLAN,呼吸循环支持（C&R）,严重多发性创伤抢救的程序,V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧,I （Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液,P （Pulsation）：监测心脏泵功能,C （Control bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血,限制性液体复苏,穿通伤,NO顿挫伤颅脑外伤高血压老年患者,限制性液体复苏,*Nolan J. Resuscitation, 2001,动物实验及临床研究结果*表明，限制性液体复苏对于难以控制出血性休克效果优于传统积极的液体复苏。,适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤,MAP的选定要注意个体化差异。MAP5060mmHg指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人,复苏效果评估指标：血压、尿量、乳酸、碱基等。,限制性液体复苏,NO顿挫伤颅脑外伤高血压老年患者,复苏液体选择,晶体,胶体,VS,液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存关于复苏液体的选择就地 按需,晶体液又分为等渗液和高渗盐液,胶体液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等,胸部创伤,张力性气胸；创伤性血胸；肋骨骨折；肺挫伤；其他：心脏锐器伤、支气管断裂等开胸探查指征*:1.胸腔内进行性出血；2.心脏大血管损伤；3. 严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4.食管破裂；5.胸腹联合伤；6.胸壁大块缺损；7.胸内存留较大的异物,* 外科学七年制教材 人民卫生出版社 ：441,胸部外伤抢救流程,腹部创伤（A）,腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查,腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊,实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂,空腔脏器如胃肠破损,难 点,脊髓脊柱损伤（S）,搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅并发症：呼吸衰竭和呼吸道感染；褥疮；泌尿系统感染；植物神经系统功能紊乱如体温失调；便秘等,颅脑外伤（H）,总死亡率在30%50%，是多发伤中主要的致死原因,脑实质极其严重的不可逆损伤,脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡,脑灌注压下降 脑血流量下降,严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高,原发性损伤继发性损伤,Glasgow评分,气管插管或气管切开患者语言评分使用此列定向力好 5分介于两者之间 3分无反应 1分,两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分,颅脑损伤的治疗,骨盆（P）,骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体重要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症,四肢（L）动脉（A）神经（N）,四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失血性休克亦应积极及时予以处理对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保守治疗,手术时机与方式的选择,广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行 胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序胸部重伤者，先开胸；腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹； 不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑 等创伤处理后及时手术固定；但若伤情 危重，则应待病情稳定后再处理,多发性创伤的治疗,三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防休克期复苏要防止灌注不足导致肾衰等多脏器功能障碍，因而要快速输液提升血压，防止低血压时间过长；大量输液抗休克又要防止输液过量引起肺水肿、急性呼吸窘迫综合症(A