中国VAP指南解读

2013中华医学会重症医学分会VAP诊治指南解读,山东大学第二医院重症医学科马承恩,.,2,该指南推荐强度和含义,.,3,该指南证据质量及其定义,.,4,本指南出现的推荐级别,1A（强推荐、高质量）1B（强推荐、中等质量）1C（强推荐、低等质量）2B（弱推荐、中等质量）2C（弱推荐、低等质量,.,5,VAP概念、发生率,VAP是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后或撤机、拔管48h内出现的肺炎。发生率（国外报道）VAP发病率为652，或1.652.7例/1000机械通气日（1.652.7）病死率为1450,.,6,早发与晚发VAP,.,7,VAP的预防一、与器械相关的预防措施二、与操作相关的预防措施三、药物预防四、集束化预防方案,VAP的治疗一、抗菌药物应用二、糖皮质激素的应用三、物理治疗的应用,VAP的诊断一、临床诊断二、微生物学诊断三、感染的生物标志物诊断四、感染和定植的鉴别诊断五、血、胸腔积液培养六、CPIS,.,8,诊断一、临床诊断,1胸部X线影像：新发生或进展性的浸润影是VAP的常见表现。2如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38或10109L或48h)是消化道出血的独立危险因素。胃黏膜保护剂(硫糖铝)和胃酸抑制剂，对VAP的发病率和病死率无影响。无推荐意见,.,36,预防四、集束化预防方案(VentilatorCareBundles，VCB),VCB主要包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等，目前也列入VCB中。推荐：机械通气患者应实施VCB治疗(1C),.,37,VAP的治疗,一、VAP的抗菌药物治疗二、应用糖皮质激素三、应用物理治疗,.,38,治疗一、VAP的抗菌药物治疗,(一)初始经验性（临床诊断24h内）治疗1给药时机：多项临床研究显示，延迟给药（临床诊断VAP超过24h或获得微生物学结果后开始给药)，即使接受了恰当的治疗，VAP病死率仍会升高。推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C),.,39,治疗一、VAP的抗菌药物治疗,(一)初始经验性治疗2抗菌药物的选择：对VAP至今仍无最佳治疗方案。选择抗菌药物应重点考虑下述3个因素：VAP发生时间(早发晚发)本地区(病区)细菌流行病学监测资料是否存在MDR菌感染的高危因素。高危因素：90d内曾使用抗菌药物正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍住院时间5d以上居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等。,.,40,VAP常见可能致病菌及初始经验性治疗抗菌药物的选择,.,41,治疗一、VAP的抗菌药物治疗,(一)初始经验性治疗推荐：初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑为MDR菌，可选择联合治疗(1B),.,42,治疗一、VAP的抗菌药物治疗,(二)目标性治疗抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予针对性治疗的一种策略。一旦获得病原学证据，应及时由初始经验性抗感染治疗转为目标性治疗。,.,43,VAP常见耐药菌目标治疗的抗菌药物选择,.,44,治疗一、VAP的抗菌药物治疗,(三)经气管局部（雾化）抗菌药物治疗雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径20m则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管；雾化微粒15m是最适宜的，可使药物沉积在细支气管和肺泡。常用的雾化装置中，超声雾化的药物平均微粒直径3.0-3.6m，流速低，颗粒小，浓度高，尤其适用于插管患者。最常使用的雾化抗菌药物：氨基糖苷类。建议：对多重耐药非发酵菌VAP，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗(2C),.,45,治疗一、VAP的抗菌药物治疗,(四)疗程1抗感染治疗疗程推荐：VAP抗感染疗程一般为7-10d（短疗程），如临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷，则可适当延长治疗时间(1B),.,46,治疗一、VAP的抗菌药物治疗,(五)降阶梯治疗：降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识。推荐：VAP患者抗感染推荐降阶梯治疗策略(1C)。,.,47,治疗一、VAP的抗菌药物治疗,（六）动态监测血清PCT-指导抗生素使用血清PCT0.25g/L时，可不用或停用抗菌药物；血清PCT0.25-0.5g/L或与治疗前相比下降幅度80血清PCT0.5g/L或与治疗前相比下降幅度80血清PCT0.5g/L或高于治疗前水平,沿用原治疗方案,降阶梯或停用抗菌药物,应更换抗生素,.,48,治疗二、应用糖皮质激素,推荐：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C)合并或继发感染性休克时，可按照感染性休克的治疗原则，加用糖皮质激素。,.,49,治疗三、物理治疗,胸部物理治疗是指采用物理方法可预防或减少气道内分泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能。方法包括：体位引流