《系统整合临床医学-四川大学》急性胰腺炎的外科治疗教学用

重症急性胰腺炎的外科治疗,四川大学华西医院胰腺外科胡伟明,重症急性胰腺炎,Gastricperforation,Intestinalperforation,Retroperitonealnecrosis,Intestinalnecrosis,Necrosisofabdominalwallmuscles,Scrotalperforation,ThemortalityrateofSAPstillrangesbetween15%-20%,正常胰腺,急性胰腺炎,致病因素,华西医院，9421例（2003-2009年）,急性胰腺炎患者逐年增多,手术治疗的历史演变,第一阶段(1889年-20世纪初)-非手术治疗代表人物:Fitz.第二阶段(20世纪初-40年代)-手术治疗代表人物:Fitz,moynihan.小网膜囊内清创+腹部引流术式.第三阶段(20世纪40-60年代)-非手术治疗代表人物:Nordmann第四阶段(20世纪60-90年代)-扩大的手术治疗胰腺大部切除术,全胰切除术.第五阶段(20世纪90年代-今)-合理的手术治疗,SAP的外科干预治疗华西医院,SAP的外科干预治疗华西医院,手术率，9421例（2003-2009年）,SAP的外科干预治疗华西医院,治疗结果，9421例（2003-2009年）,目前对SAP治疗的认识早期细胞因子、炎性介质的释放导致全身炎症反应综合症（SIRS），引起多器官功能损害。中后期胰腺坏死并发感染至多器官功能障碍进一步恶化。共识：疾病早期主张以器官功能维护、维持循环稳定的保守治疗为主，胰腺坏死尽量不手术。中后期出现胰腺感染则采取手术治疗。,手术治疗-适应症,1.不能排除其他急腹症2.胰腺和胰周坏死组织继发感染3.经非手术治疗，病情继续恶化4.爆发性胰腺炎经短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正5.伴胆总管下段梗阻或胆道感染者6.合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿,胰腺感染的手术治疗无菌性坏死的手术治疗早期手术治疗胰腺假性囊肿的外科治疗手术并发症及其治疗,本次讨论的要点,一.胰腺感染的治疗,诊断1.临床表现2.影像学检查3.细菌学检查,一.胰腺感染的治疗,临床表现1.与无菌性坏死相比不具有特异性.2.出现下列情况高度怀疑感染:1).体温38.5,白细胞20109/L.2).经治疗病情好转后再度加重.3).进行性营养不良.3.长期使用广谱抗生素者警惕真菌感染.,影像学检查1.增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法,准确率达90%.2.典型脓肿的CT表现为病灶内有气、液体，增强后脓肿壁强化出现环征.,急性胰腺炎伴胰腺周围脓肿形成,当临床怀疑有感染时,在CT引导下行胰腺穿刺或抽取胰旁积液，进行细菌涂片或细菌培养来证实.,二.无菌性坏死的手术治疗共识:相当部分无菌性坏死的AP患者可经非手术治疗痊愈.争议:1.部分坏死灶包裹,可继发感染、破裂或压迫消化道至胃肠道功能受碍.2.术前诊断“无菌性坏死”中,10%在术中被证实已合并感染.,已包裹的无菌性坏死,症状明显(如胃肠道功能受碍、肠梗阻),虽无感染迹象,宜手术引流,以消除症状,缩短程.,三.早期手术治疗,1.经积极内科治疗,病情仍不断加重,且B超、CT等显示胰外侵润范围仍不断扩大。2.暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗而多器官功能障碍不能纠正，并伴有腹腔间室综合征（腹内高压）。早期手术的目的主要是缓解腹腔压力。,腹腔间室综合征IAP20mmHg伴器官衰竭,腹膜后的解剖特点,腹膜后间隙：较广泛，位于后腹壁壁层腹膜后与腹横筋膜间解剖间隙总称。分为肾旁前、后及肾周间隙,四、手术方式,手术治疗-术式,坏死组织清除、胰周引流术.网膜囊引流术开放填塞术后腰部引流术,网膜囊引流,适用：胰腺局灶坏死,病变局限于网膜囊内；没有明显胰周侵犯，腹膜后间隙未受累及.,开放填塞引流术,开放填塞引流术,术后,术后切口疝,优点:可多次,反复清除坏死组织.缺点:感染、肠瘘、出血、切口疝的发生率较高,住院时间长等.,经后上腰腹膜后引流术（图示）1.约65%的SAP患者腹膜后间隙严重受累,大片组织坏死,并发生感染.2.传统腹前壁引流术后残余脓肿者,77%的脓肿位于腹膜后.3.符合低位引流原则,引流充分.4.方便术后坏死组织的清除.,开腹+后腰部引流,开腹+后腰部引流,手术的微创化发展,1.经皮穿刺引流2.腹膜后入路腔镜辅助3.不经腹腹膜后引流术（华西医院）,肾旁脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,腹腔穿刺引流,不经腹腹膜后引流,体位与切口体位:右侧30度卧位后腰部切口:在骶脊肌外缘2cm、第12肋下缘下2cm处向前作略向下的斜行切口7-9cm.,后腰部小切口引流术,腹膜后-腔镜引流术,五.外科手术的并发症,1.术后创面大出血介入治疗，动脉栓塞经引流管灌洗（去甲肾上腺素盐水）开放填塞和止血2.消化道漏（以十二指肠和结肠常见）十二指肠漏：通畅引流胃、空肠造瘘结肠漏：回肠末端造瘘,六.胰腺假性囊肿的外科治疗,1.定义：胰腺周围液体积聚，刺激而形成的纤维组织包裹，囊内壁无上皮细胞。2.手术指征：持续腹痛不能忍受囊肿6cm，出现压迫症状合并感染、出血3.手术方式：内引流外引流,谢谢!,经后上腰腹膜后引流术,腹部切口:于肋弓下2cm作上腹部弧形切口,自右锁骨中线经腹正中线至左腋前线,距剑突下端至少3cm.,经后上腰腹膜后引流术,离断胃结肠韧带,暴露并处理胰腺前面.,切开壁层腹膜