28 诊断试验与筛检试验

筛检试验与诊断实验,Screeninganddiagnostictest,乔永霞公卫学院流行病学与生物统计学系,疾病自然史与筛检示意图,易感期,临床前期,临床期,残疾、死亡,开始暴露,出现症状,疾病发生,诊断,治疗,引言,康复,第一节、概述,疾病自然史与筛检示意图,开始暴露,出现症状,临床前可检查期,疾病发生,诊断,治疗,如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后,引言,易感期,临床前期,临床期,残疾、死亡,康复,疾病自然史与筛检示意图,开始暴露,出现症状,临床前可检查期,疾病发生,诊断,治疗,筛检,引言,康复,残疾、死亡,易感期,临床前期,临床期,用有效的方法或手段对人群进行健康检查，发现高危人群及处于临床前期的病人，采取针对性的预防措施，控制疾病流行，促进人群健康。筛检（screening）便是在这样的背景下发展起来的一种流行病学研究方法，它是描述性研究的一个组成部分，属观察性研究范畴。,一、筛检（一）、筛检的概念年美国慢性病委员会正式提出了筛检定义：筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。筛检试验（screeningtest）筛检使用的各种方法，如问卷调查、体格检查、内窥镜、X线、血清等实验室检查,第一步：筛检,第二步：诊断,第三步：治疗,筛检的工作即是将健康人与其他两类人区别开来,然后用更完善的诊断方法，将可疑患该病但实际无该病的人与实际患该病的人区别开来,对有该病的人进行治疗，使之恢复,对某种疾病来说，在一般人群中包括三种人,筛检类型目的不同治疗性筛检早期发现、早期诊断和早期治疗预防性筛检查出高危人群，采取必要的治疗，预防某种疾病人群不同整群筛检整个目标人群（普查）选择性筛检群体中的一个亚群或有某种特征的人群方法的多寡单项筛检某一种检查方法筛检一种疾病多项筛检同时用多种检查方法筛检一种疾病,（二）、筛检试验的目的：,1、早期发现病例：对大多数疾病而言，早期发现、早期诊断、早期治疗，可提高治愈率，降低死亡率，延长寿命。如子宫颈癌，若经筛检能发现0期的病例，则手术治疗的5年生存率可高达75%100%；而如果待临床症状出现后才就诊，起码期以后才能发现，此时手术治疗的5年生存率明显下降，、期的5年生存率分别为64%，35%和0%14%。,2、筛检高危人群：高危人群筛检已成为一级预防的一项重要措施。如对孕妇的乙肝表面抗原（HBsAg）的筛检，筛检阳性者所生的婴儿即为肝炎病毒感染的高危人群，因而建议在产后应迅速对这些婴儿进行乙肝的被动和自动免疫，以阻止乙肝病毒的垂直传播。如对高脂血症的筛检，筛检出的高脂血症者可能是高血压和冠心病的高危人群，对其进行降脂治疗则可减少高血压和冠心病的发生。,3、研究疾病的自然史：临床所见仅是疾病发展到具有临床症状或体征阶段的表现，而疾病自然史则包括临床前期、临床期及临床后期各阶段的疾病发展过程。因此，若需了解疾病自然史的全过程，必需进行疾病筛检。4、开展流行病学监测：监测包括临床疾病、隐性感染及病原学监测等，隐性感染监测则有赖于定期对人群进行筛检。,（一）、筛检试验应用原则由于筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象是表面健康的人群，且筛检需消耗一定的人力、物力资源，因此，应用筛检时要慎重考虑。1、实验方法要求安全、可靠、特异度和灵敏度高，能正确区分病人和非病人。2、试验方法要快速、简单、易行。3、价廉，尽量减少痛苦。,三、筛检的应用范围,（二）、筛检的应用范围1、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题（患病率高）2、具备有效的治疗或预防方法（伦理学要求）3、有进一步确诊的方法与条件（诊断试验）4、该病的自然史明确（潜伏期或领先时间）5、具有可识别的早期临床指征（生物标志物）6、有适当的筛检方法（简单、廉价、安全）7、预期有良好的筛检效益（成本-效益比）8、保持筛检试验的连续和完整性（不是一次性）,个人意愿有益无害公正平等,伦理学问题,见文献：,筛检实例,二、诊断,（一）、诊断的概念诊断（diagnosis）不同于筛检，筛检是把病人及可疑病人与无病者区别开来，而诊断则是进一步把病人与可疑有病但实际无病者区别开来。因此，诊断对指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否至关重要。用于诊断的试验称为诊断试验。,（二）、诊断试验的目的,诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。另外，诊断试验还可用于疾病随访，确定疾病的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊断；用于药物毒副作用的监测等。,（三）、对诊断试验进行评价的重要性,诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。随着科学进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技术层出不穷，同时已有的诊断方法也不可能尽善尽美也需要不断的完善。正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和水平，对疾病的准确、合理的治疗也能提供有力的依据。,筛检试验与诊断试验的区别,第二节诊断试验与筛检试验的评价,对诊断试验和筛检试验必需进行科学的研究，制定出符合实际的应用条件和标准，才能使其具有最大的诊断和筛检价值，两者的研究方法相同,诊断试验评价的设计,（一）确立金标准（goldstandard）“金标准”：当前世界公认最好的、可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠的诊断方法。如病理学检查（活检、尸检）、外科手术探查、尸解、影像检查（X线、B超、CT等）、长期随访资料，也可以是由该领域的专家制定并得到同行公认的临床诊断标准。,金标准具有创伤性，因此探求一些新的诊断方法（诊断试验），并比较其与金标准的差别，评估其推广的价值,（二）选择研究对象研究对象有两组：一组是被金标准诊断为“有病”的病例组一组是被金标准诊断为“无病”的对照组。,选择病例：病例除要求用金标准正确诊断外，同时要求所选病例应有代表性，应包括临床各型、各期及有无并发症的病例。病例代表性的好坏，将直接影响对筛检或诊断试验的评价结果的普遍性和推广价值。选择对照：对照应在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面与病例具有可比性，对照不仅包括健康人，还应包括一些确实未患该病但患有其他疾病的病例。,（三）样本含量大小的估计,样本含量的大小同样关系到研究对象的代表性问题，在进行筛检试验评价时必须加以考虑。影响样本大小的因素）显著性水平：一般取0.05。）容许误差：d一般在0.050.10。）灵敏度或特异度的估计值：病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量由特异度估计,当灵敏度和特异度都接近50%时，可近似的用下列公式进行估算样本含量：,n为样本含量；为正态分布的积累概率，一般取a=0.05,u0.05=1.96d为容许误差，一般在0.050.10；p为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值，在估算病例组的样本含量时，公式中的p值代表灵敏度的估计值，在估算非病例组的样本含量时，公式中的p值是特异度的估计值。,（三）估计样本含量例:预计待评价的诊断试验的灵敏度是70%、特异度是60%，设定检验水准为0.05，容许误差为0.05，若想评价该试验的临床使用价值，则需要的病例组和对照组的样本含量各是多少？,筛检的样本含量的估计也可以通过查阅下表获得，结果与公式一致：,pd0.500.450.400.350.300.250.200.150.100.050.500.550.600.650.700.750.800.850.900.950.200242423222018150.180302928272522190.160383736343228240.14049494745413731250.12067666461565043340.10096959287817261490.090119117114108100897660430.0801501491441371261139677540.070196194188178165147125106710.060267264256243224200171136960.050384380369350323288246196138730.04547447045543239835630424217190,当待评价的试验的灵敏度或特异度小于20%或大于80%时，需对率进行平方根反正弦转换估算样本含量：,（四）资料的整理分析,表28-2诊断试验评价资料整理表,注意：在收集和分析资料的时候，应采用盲法。,临床上研究诊断试验，都是在样本中进行研究，所以在推论总体时应考虑样本例数的影响，因此在诊断试验评价研究时进行数据统计学分析，还需要计算灵敏度和特异度的95%可信区间。,P为灵敏度时，n=a+cP为特异度时，n=b+d条件是np和n(1-p)都5,第三节筛检和诊断试验的评价指标,对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑安全、可靠、简单快速及方便价廉外，主要从试验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评价。,（一）筛检与诊断试验的评价指标,真实性（validity）灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、约登指数、似然比。可靠性（reliability）变异系数、符合率、Kappa值效益性预测值、卫生经济学效果分析,真实性又称准确性（accuracy），它是指测定值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。在筛检试验的评价中，真实性是指待评价筛检试验的测量结果与“金标准”测量结果的吻合程度。,一、真实性（validity）,灵敏度（sensitivity,Se）真阳性率假阴性率（falsenegativerate,FN）漏诊率或第二类错误,1.灵敏度和假阴性率,特异度（specificity,Sp）真阴性率假阳性率（falsepositiverate,FP）误诊率或第一类错误,2.特异度和假阳性率,约登指数（Youdensindex,YI），正确诊断指数（特异度灵敏度）11（假阳性率假阴性率）指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真实性越好，反之越差。约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能力。,3.约登指数,阳性似然比(positivelikelihoodratio，LR）阴性似然比(negativelikelihoodratio，LR）,4.似然比,阳性似然比说明病人中某种试验出现阳性结果的机会是非病人的多少倍，比值越大说明患病的概率越大，试验结果的诊断价值越高。,阴性似然比说明病人中某种试验出现阴性结果的机会是非病人的多少倍，比值越小说明患病的概率越大，试验结果的诊断价值越高，不受患病率的影响,例例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖7.2mmoL/L为阳性标准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价。糖尿病的筛检试验,灵敏度62/(62+8)100%88.57%确诊的糖尿病病人中血糖试验阳性或异常人数所占的比例为88.57%特异度348/（162+348）100%68.24%正常人中血糖试验阴性或正常人数所占的比例为68.24%假阴性率/漏诊率8/（62+8）100%11.43%确诊的糖尿病病人中血糖试验为阴性或正常的人数所占的比例为假阳性率/误诊率162（162+348）100%31.76%正常人中血糖试验阳性或异常的人数所占的比例为31.76%约登指数88.57%68.24%10.57,阳性似然比88.57%/31.76%=2.79说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阳性的概率是正常人的2.79倍。阴性似然比11.43%/68.24%=0.17说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阴性的概率是正常人的0.17倍。,二、可靠性可靠性（reliability）又称信度，一致性或重复性，是指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。具体地讲，可靠性是指某一筛检方法重复测量同一受试者时所获结果的一致性。具体评价的方法是在相同的条件下，用待评价的筛检试验对同一组研究对象作两次相同的测量，根据两次测量结果计算相应指标，进行分析评价。,1、变异系数（coefficientofvasriation,CV）,如果试验测量的是血压、血糖等剂量指标，则可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。,符合率（agreementrate），一致性,2.符合率,适用于计数资料符合率越高，可靠性越好。,3.Kappa值,对于计数资料可用符合率与Kappa值表示两次测量的一致程度。与符合率相比，因Kappa值考虑了机遇因素对一致性的影响并加以校正，从而提高了判断的有效性。,Kappa值的取值范围介于-1+1之间，K=-1，说明两结果完全不一致；K0，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；K=1，说明两结果完全一致。,判断Kappa值一致的强度见表,Kappa值0.75一致性极好,影响筛检试验可靠性的因素研究对象的生物学差异同一指标对同一受试者重复测量时，测量结果不一致的现象。实验因素所致的差异实验所用的仪器、设备、试剂实验条件不稳定或等采用非同一批次试剂时，均可导致重复实验结果的差异。观察者的差异由同一观察者或不同观察者对相同受试者的同一指标测量时，其结果会不一致。筛检开始前，影响可靠性因素的充分估计仪器设备统一校准同批次试剂测量及检查步骤标准化工作人员严格培训及适宜的检查场所的选择因素的影响被控制在最低限度。,三、效益性,诊断试验或筛检试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注重效益。,（一）、预测值predictivevalue预测值(predictivevalue,PV)又称诊断价值，它是表示试验能做出正确判断的概率，也表示实验结果的实际临床意义。从临床实用价值的角度来反应试验的效益。,阳性预测值(positivepredictivevalue,+PV)阴性预测值(negativepredictivevalue,-PV),1.预测值,糖尿病的筛检试验，用四格表计算,阳性预测值57/(57+90)100%38.78%阴性预测值420/(13+420)100%97.00%,（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算根据Bayes定理，用公式表示为：,将现患率带入公式，两法计算结果一致阳性预测值的含义血糖试验阳性者中有为糖尿病患者，表示血糖试验阳性者患糖尿病的可能性为。阴性预测值的含义血糖试验阴性者中未患糖尿病，表示血糖试验阴性者未患糖尿病的可能性或概率为。,1预测值与患病率的关系在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛检试验的阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高阴性预测值随患病率的升高而降低。,从以上计算可见，预测值与患病率、灵敏度及特异度有关，二者关系如何,？,注：图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲线,当灵敏度，特异度一定时，疾病患病率增高，阳性预测值升高；阴性预测值降低,2预测值与灵敏度和特异度的关系预测值不仅与患病率有关，而且与灵敏度和特异度有关患病率不变的情况下随着灵敏度的升高，假阴性率越低，阴性预测值升高。随着特异度的升高，假阳性率越低，阳性预测值升高。灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显阳性预测值与特异度同向变化阴性预测值与灵敏度同向变化,表7-1在灵敏度、特异度和患病率不同水平时某人群糖尿病筛检的结果,注：图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲线，较粗的曲线代表灵敏度和特异度均为95%时的预测值，较细的曲线代表灵敏度和特异度均为85%时的预测值,当患病率不变时，降低灵敏度，特异度将提高，阳性预测值升高；阴性预测值降低,（二）、社会经济效益,筛检试验和诊断试验都需要一定的费用，从经济效益的角度考虑，要求试验方法发现和确诊病人的数量要多，而投入的卫生资源少，花费少，特别是筛检试验更应注重效益评价。,经济效益卫生经济学的角度讲，一项好的筛检计划应符合效率高和经济廉价的原则。经济效益的评价方法有：成本效果分析cost-effectivenessanalysis实施筛检计划投入的费用及其获得的生物学效果的分析成本效益分析cost-benefitanalysis实施筛检计划所投入的费用及所获经济效益的分析成本效用分析cost-utilityanalysis筛检所投入的成本与取得的生命质量的改善情况之间的分析评价方法社会效益筛检的社会效益是指筛检给社会、人群的精神和健康所带来的益处。,四、截断值的选取,Cutoffvalue是临界点/截断值是筛检或诊断试验确定阳性结果与阴性结果的分界点，根据分界点将病人与非病人分开,理想的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布现实的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布,CED,C,D,诊断点在CD之间选取,灵敏度,特异度,假阴性率,假阳性率,Testvariable,正常人特异度,病人灵敏度,漏诊率,误诊率,正常人特异度,病人灵敏度,诊断点向右移特异度升高，灵敏度降低,漏诊率,误诊率,诊断点向左移特异度降低，灵敏度升高,正常人特异度,病人灵敏度,漏诊率,误诊率,临界点的选取根据具体情况定：筛检试验要求较高的灵敏度诊断试验要求较高的特异度,在糖尿病的筛检中，如以餐后小时血糖作为筛检试验，所确定的血糖阳性界值的高低直接影响筛检试验的真实性，如下图所示。,如果筛检试验的测量值是连续性分布，其筛检试验的灵敏度和特异度是随着筛检试验的阳性界值的不同而变化的，其灵敏度和特异度的变化方向相反。如下表所示血糖试验不同血糖水平阳性界值的灵敏度和特异度,血糖水平灵敏度特异度血糖水平灵敏度特异度（mg/100ml）（）（）（mg/100ml）（）（）,80100.01.215064.396.19098.67.316055.798.610097.125.317052.999.611092.948.418050.099.812088.668.219044.399.813081.482.420037.1100.014074.391.2,降低,降低,增加,增加,（一）、确定判定标准的原则,1、当假阳性与假阴性同等重要时可选择灵敏度与特异度相等，或使正确指数最大的分界值作为判断标准（如E处）。2、进一步确诊试验的繁简程度如果确诊试验较繁，费用高，则以提高特异度为主，判断标准右移；否则可考虑以提高灵敏度为主，判断标准左移。,3、漏掉一个可能病例的后果如果该病早期诊断和早期治疗可获得很好的治疗效果，否则后果严重，此时应选择灵敏度高的判定标准，尽可能把所有的可疑病人都诊断出来。4、一定间隔期后再次检查的可能性若试验对象在一定间隔期后有机会做第二次检查，则本次漏诊不会造成严重后果，此时应考虑以提高特异度为主，判断标准向右移；否则判断标准向左移。,5、如果预后不好，又无治疗办法或引起心理负担如肿瘤、艾滋病等，此时应选择特异度高的判断标准，向右侧移动，尽量减少误诊率。6、该病的患病率如果某病的患病率低、正常人占绝大多数，此时如果特异度稍有下降，将出现大量的假阳性（误诊）。因此，应以提高特异度为主，判断标准右移。,判断标准左移时，灵敏度增加，特异度下降，假阳性增加，将使诊断成本增加。相反，当判断标准右移时，特异度增加，灵敏度下降，假阴性增加，将使漏诊率增加。,（二）、确定判断标准的方法,1、均数加减标准差法均数2倍标准差作为正常值范围优点：计算简单、应用方便适用于生物学测量呈正态分布的资料2、百分位数法任何分布类型的资料,这两种确定判定标准方法都是从正常人群的测定值计算出来的，并没有考虑病人的测定值。属于统计学方法，异常率是人为规定的，没有生物学基础，以此指定的标准难以满足临床需要，且不能最大限度提高试验的真实性。,3、根据实际情况人为判定标准以正常人群和病例测量值的分布资料为基础，平衡误诊、漏诊的比例和利弊，最后由专家讨论制定，比较符合临床实际。4、受试者工作曲线（ReceiverOperatorCharacteristiveCurveROC曲线）设计以试验的灵敏度（真阳性率）为纵坐标，1-特异度（假阳性率）为横坐标，以曲线的形式反映灵敏度和特异度的相互关系，从而能为正常值的确定迅速提供直观的印象，这种曲线被称为受试者工作曲线。通常将最接近ROC曲线左上角那一点定为最佳临界点。该临界点上特异性和灵敏度相对最优。,截断值判定最常用、准确、有效的方法,ROC曲线,曲线A在45，是无意义的试验,曲线B、C和D为临床应用逐步提高的试验,曲线E为最好的诊断试验。灵敏度、特异性接近100%,ROC曲线是评价筛检试验的一种全面、准确、有效的方法，并可用于比较两种或多种筛检试验的诊断价值。曲线下面积反映了诊断试验价值的大小，面积越大，越接近于1.0，诊断的真实度越高，越接近0.5，诊断的真实度越低，当等于0.5时，则无诊断价值。,诊断准确度较低（,0.9,）,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,FPR,T,P,R,A,0.938,ROC曲线下面积（Area）与诊断准确度高低高0.90-1.00=excellent(A)中0.80-0.90=good(B)0.70-0.80=fair(C)低0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail(F),ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择,第二节筛检试验的评价,图6CT和放射性核素脑扫描诊断脑瘤的ROC曲线,如何绘制ROC曲线,以血清T4检查为例说明ROC的画法。其原始资料见表1，将资料按13nmol/L的间隔计算累积频率分布见表2。,血清T4浓度检验结果ROC曲线（NCCLS，1995）,A,A,五、提高实验效率的方法,如何提高诊断试验或筛检试验的效率，更好地为临床诊疗服务是临床医师们十分关心的问题。提高试验的效率，除了改善试验本身以提高其真实性外，下列一些措施亦可显著提高试验的效率。,（一）、优化试验方法,选择正确的、合适的、客观的试验指标，确定一个合适的判断标准，可有效地提高试验的真实性，因而可提高试验的效率。另外，使试验的方法与步骤标准化，可减少假阴性和假阳性的发生率，因而也是提高试验效率的重要因素。,（二）、选择患病率高的人群,当试验方法确定之后，试验的灵敏度和特异度就已经固定。此时，选择患病率高的人群进行试验，是提高效率的有效手段。选择患病率高的人群，一方面可使新发现的病例数量增加。另一方面可使阳性预测值升高，试验成本下降，其结果使试验的效率提高。临床上实行的逐级转诊制度，建立专科门诊及专科医院等，其结果都提高了就诊群体的疾病阳性率，因而提高了试验效率。,患病率与预测值的关系,（三）、联合试验联合试验是指采用多个筛检试验检测一种疾病，达到提高筛检试验灵敏度或特异度的目的，以满足提高筛检试验真实性的需要。串联试验（serialtest）也称系列试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，只有全部检测均为阳性者才判为阳性，凡有一项检测结果为阴性即判为阴性。并联试验（paralleltest）也称平行试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，凡有一项检测为阳性者即判为阳性，所有检测均为阴性才判为阴性。,下表显示联合试验的结果，联合试验筛检糖尿病的结果,提高灵敏度，但降低特异度,提高特异度，但降低灵敏度,筛检试验糖尿病非病人灵敏度特异度假阴性率假阳性率试验结果病人,单项尿糖阳性1313165.8399.5934.170.41阴性687610,单项血糖阳性1503275.3899.5824.620.42阴性497609,串联试验阳性1172158.7999.7341.210.27阴性827620合计1997641,并联试验阳性1644282.4199.4517.590.55阴性357599合计1997641,单项试验及联合试验筛检糖尿病结果,下表显示单项血糖或尿糖筛检糖尿病及联合试验筛检糖尿病结果的比较。,计算上表中联合试验的灵敏度和特异度，串联试验：灵敏度117/199100%58.79%特异度(10+11+7599)/7641100%99.73%并联试验：灵敏度(14+33+117)/199100%82.41%特异度7599/7641100%99.45%如果两个筛检试验彼此完全独立，则可以采用下列公式计算联合试验的灵敏度和特异度。并联试验的灵敏度灵敏度（灵敏度）灵敏度并联试验的特异度特异度特异度串联试验的灵敏度灵敏度灵敏度串联试验的特异度特异度（特异度）特异度在联合试验时，应先进行特异度高的试验，后用灵敏度高的试验，这样筛检的效率更高。,六、筛检生物学效果的评价,病死率死亡率生存率效果指数（indexofeffectiveness，IE）绝对危险度降低（absoluteriskreduction，ARR）相对危险度降低（relativeriskreduction，RRR）需要筛检人数（numberneededtobescreened，NNBS）,领先时间偏倚（leadtimebias）病程长短偏倚（lengthbias）过度诊断偏倚（overdiagnosisbias）志愿者偏倚（volunteerbias）,七、筛检评价中存在的偏倚,领先时间（leadtime）是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，在症状出现前提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。,领先时间偏倚,实际上筛检并没有延迟患者的生存时间,病程长短偏倚,恶性程度低的疾病被筛检到的机会大，从而产生筛检者必未筛检者生存时间长的假象。,过度诊断偏倚,筛检组,对照组,生存率:2/3=66%,生存率:2/0=0%,没有筛检就不会被诊断出，可能会自然死亡；但是过度诊断，使之早点发现并被计入患者总体中，使之有较多生存者和生存时间；,实际上对死亡率没有影响,志愿者偏倚,筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。,小结,筛检就是用一些方法将人群中表面健康但可能患病的人查出，以便早期治疗，改善其预后。筛检类型可分为，整群筛检或选择性筛检，单项筛检或多项筛检，治疗性筛检或预防性筛检，主动性筛检或被动性筛检。评价筛检试验真实性的指标主要有灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值。影响筛检试验可靠性的因素有受试对象、观察者和实验室条件。筛检效果的评价可从个体受益、社会受益的生物学