导管相关性感染的预防与控制新ppt课件

.,导管相关性感染的预防与控制,.,医用导管,.,导管相关感染,血管内导管相关性血流感染导尿管相关感染气管插管相关感染引流管相关感染,.,血管内导管类型简介,.,血管内导管相关感染的概念,导管病原菌定植(cathetercolonization)：导管头部(5cm)、皮下部分(5cm)或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)）。出口部位感染(exit-siteinfection)：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection)：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。,.,血管内导管相关感染的概念,皮下囊感染(pocketinfection)：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,.,血管内导管相关感染的流行病学,感染发生率各种类型导管的血行感染发生率不同,发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。,.,血管内导管相关感染的流行病学,病死率病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。,.,皮肤插管部位病原微生物沿导管外壁到达末端定植导管接头处病原微生物沿导管内壁定植其他感染灶的血行播散静脉输液的污染,血管内导管相关感染的发病机制,.,血管内导管相关感染的病原学,革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌（VancomycinResistantEnterococcus,VRE）感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。,Staphylococcusaureus,Coagulase-negativestaphylococci,.,血管内导管相关感染的病原学,随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。ICU:以革兰氏阴性杆菌较多见。因患者病情及各ICU病房常见菌不同而不同。,.,血管内导管相关感染的危险因素,导管的性质宿主因素病原微生物的特性医务人员方面,.,导管的性质,导管腔的数量多腔导管较单腔导管更容易发生感染,.,GuidelinesfortheManagementofIntravascularCatheterRelatedInfectionsInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)2002,导管留置的时间导管放置的时间越长，发生感染的机会越高短期放置的外周静脉导管时间不要超过72-96小时对于中心静脉导管，根据META分析，定期更换没有发生局部或全身感染征象的导管并不能减少导管相关血流感染的发生,导管的性质,.,导管的性质,导管材料影响微生物的粘附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（2448小时）不会引起炎症反应。,.,血管内导管相关感染的危险因素,导管的性质宿主因素病原微生物的特性医务人员方面,.,宿主因素,患者的基础疾病危重病人免疫功能低下老年、肿瘤、免疫抑制剂皮肤局部因素烧伤、皮炎、银屑病插管的部位,.,血管内导管相关感染的危险因素,导管的性质宿主因素病原微生物的特性医务人员方面,.,病原微生物的特性,金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液,.,导管的性质宿主因素病原微生物的特性医务人员方面,血管内导管相关感染的危险因素,.,医务人员方面,对导管的频繁操作（静脉注射及输注）医务人员不遵守严格的无菌制度（最大屏障化），技术不熟练（反复穿刺）等研究表明：放置锁骨下静脉导管颈内静脉锁骨下静脉）、放置方法（切开置管经皮穿刺置管）、导管腔数（321）和导管留置的时间。由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。,.,血管内导管相关感染的预防,消毒皮肤消毒剂选择推荐意见15：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2碘酊。(推荐级别：B)置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰常作为首选,也可选用2碘酊、以及0.5-1聚维酮碘或70酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。,.,血管内导管相关感染的预防,消毒敷料选择及更换穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易受潮,减少了更换频率；但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加了定植和感染的机会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次。,.,血管内导管相关感染的预防,压力监测推荐意见16：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别：E)条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染。应保持压力监测部件，包括定标装置和冲洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀，而是肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。,.,血管内导管相关感染的预防,其它策略导管稳定装置缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSI发生率。有关静脉稳定装置（StatLock）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。,.,血管内导管相关感染的预防,其它策略封管沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内，研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相