不明原因消化道出血诊治推荐流程

不明原因消化道出血诊治推荐流程,一 概述,不明原因消化道出血(OGIB) 指常规消化内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜）和 X 线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠 CT 不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。 OGIB 占消化道出血的 3% 5%，,不明原因消化道出血的病因,二、OGIB 的诊断方法与评价,（一）病史和体格检查对 OGIB 患者首先应仔细询问病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。,（二）内镜检查1.常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜检查，为 OGIB 的初步检查。初次检查时可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊，易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、Cameron 糜烂和位于视野盲区的病变等。初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率。,2.胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)：目前CE 检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。CE对OGIB的诊断率约为 62%，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血 OGIB 患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。CE 的优点为非侵入性，不足之处有以下几点。不能进行常规内镜检查时的充气、冲洗、局部反复观察、活组织检查及治疗等操作。肠内容物残留和动力障碍可影响其对消化道的全面观察。在出血量较多或有血凝块时，CE视野不清，易遗漏病灶，无法做出病因诊断，而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险。不能控制 CE 的移动速度，不能在局部停留。CE与双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy，DBE)比较，两者对血管性和炎性病变的诊断一致性较高，但在息肉和肿瘤性病变的诊断中一致性不高。在CE 发现肿瘤、息肉或仅发现消化道积血的患者中，DBE 检查往往能提供更多有用的信息。目前各类新型 CE 正在研发中。,3.小肠镜：小肠镜与 CE 检查在 OGIB 诊断中有互补作用，当 CE 发现可疑病灶或有 CE 检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。双气囊小肠镜（DBE） 对于 O GIB 的 诊断率 约为43% 75%，且对显性出血的 OGIB 诊断阳性率高于隐性出血的 OGIB。DBE 的优点是可在直视下行小肠黏膜活组织检查，除诊断外还可开展如电凝、息肉摘除、气囊扩张、异物取出等治疗。不足之处在于该检查属侵入性检查，且费时费力，操作技术要求高，有一定的并发症发生率，如急性胰腺炎、肠穿孔等。明确诊断或进行治 疗。 单气囊小肠镜 (SBE)是一项较新的小肠镜技术，没有内镜前端的气囊，安装较 DBE 方便，可实现单人操作，可较为安全有效地用于小肠疾病的评价和治疗。根据已有研究，其对 OGIB 的诊断率约为60% ，与 DBE 相似。 螺旋式小肠镜 (SE)是近来正在研发的一项新技术。小肠镜由螺旋形外套管和内镜组成，内镜可使用DBE 或 SBE 等。但目前有关 SE 用于 OGIB 的研 究资料较少。推进式小肠镜是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门下端 50150 cm ，但患者依从性较差，操作技术要求高，仅适用于近端小肠病灶的检查和治疗。探条式小肠镜依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小肠，但因插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。,（三）CT/MRI 小肠影像学检查CT/MRI 小肠影像学检查作为非侵人性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为OGIB 筛查。 MRI 检查虽无 X 线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如 CT 检查，因此目前 OGIB 的小肠影像学检测主要推荐 CT检查。,1.CT 小肠灌肠/CT 小肠造影：应用对比剂通过鼻一空肠管灌肠法或口服法充盈小肠肠腔后行 CT 平扫及增强扫描，图像经处理后，可显示小肠肠腔、肠壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔内实质脏器，是一项很有前景的小肠评价方法。CT 小肠灌肠/CT 小肠造影对 OGIB 患者，尤其是显性 OGIB 患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确诊断。CT 小肠灌肠 CT 小肠造影对于浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率不高。,2.MRI 小肠灌肠/MRI 小肠造影：通过鼻一空肠管灌肠法或口服法实现肠道充盈后行 MRI 检查，其优势在于可获得多平面、多参数的图像，无辐射暴露。若应用超快序列扫描，还可获动态 MRI影像，有助于评价肠道运动及肠道伸展性。但 MRI小肠灌肠/MRI 小肠造影有一定局限性，如费用较贵、图像质量变异大等，目前其应用于 OGIB 诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明确。,（ 四）血管造影血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率0.5 ml/min）患者，对 OGIB 的诊断率约为 40%。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。螺旋 CT 血管造影是利用螺旋 CT 对包含靶血管的受检层面进行连续不间断的薄层立体容积扫描，之后运用计算机进行图像后处理，最终立体显示靶血管，对活动性出血的敏感度较高，对 OGIB 的敏感度约为45% 47%。,（五）核素扫描核素扫描仅对活动性出血 ( 出血速率0.1 0.5ml/min)有诊断价值。可采用 99mTc 标记的红细胞或99mTc 标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。通过核素扫描可发现活动性出血，但有一定的假阳性率，需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。,（六）小肠钡剂检查小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对 OGIB 的诊断率不高，且假阴性率较高。小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后导人钡剂，对小肠进行摄片和 透视的方法。其对 OGIB 的诊断率约为10%21%，优于全小肠钡剂造影。随着小肠CT、小肠 MRI、CE 及 DBE 的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。,（七）外科手术和术中内镜检查外科手术是 OGIB 最后的检查手段。主要用于无法成功进行 DBE 检查或大出血者。术中内镜检查对 OGIB 的诊断率约为 70%l00%。研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提高 50%100%。,三、OGIB 诊断流程,不明原因消化道出血,按病因处理,血管造影,重复常规胃肠镜,大出血,小肠CT、小肠镜、胶囊内镜,显性出血,隐性出血,按病因处理,随访；外科或术中胃肠镜；重复检查,-,+,+,-,+,+,-,四、OGIB 的治疗,1.支持治疗：对于 OGIB 患者的治疗，尤其对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。首先要根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治疗，以维持生命体征并创造条件进行病因诊断。大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此必须给予补铁治疗以纠正贫血。,2.药物治疗：病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。性激素，如炔雌醇和炔诺酮等，其预防消化道血管扩张出血复发的疗效仍存在争议，一方面其疗效未能得到多中心安慰剂对照临床研究的证实，另一方面长期激素治疗存在不良反应，尤其是心血管不良反应。,生长抑素及其类似物（如奥曲肽），对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的 OGIB 有一定的治疗作用，其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。,沙利度胺，为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的 OGIB 有效，可能与其抗血管生成作用有关。沙利度胺虽价格低廉，但存在一定的不良反应，如周围神经病变、深静脉血栓等。沙利度胺禁用于生育期女性。,促红细胞生成素，有病