胃癌手术质量对预后的影响

胃癌手术质量对预后影响的探讨,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 中山大学胃癌诊治中心蔡世荣,目录,胃癌的流行病学,第三位,第四位,Ferlay J, et al. IARC CancerBase 2004,1946年-1998年日本肿瘤中心行胃癌手术的10688例患者的生存分析,Nakajima, Clinical Aspect 2009,胃癌的流行病学,中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析,时期(19941999) 323例胃癌患者的手术方式比较,时期(2000-2006) 693例胃癌患者的手术方式比较,数据源于中山大学胃癌诊治中心19942006,中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析,不同时期总体生存率比较5年生存率 41.5% vs 48.1%,不同时期根治术后生存率比较5年生存率 42.4% vs 61.5%,中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析,不同时期无淋巴结转移患者生存率比较,不同时期淋巴结转移患者生存率比较,不论淋巴结转移与否，时期生存率高于时期,中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析,Kikuchi S. Recent results in the surgical treatment of gastric cancer according to the Japanese and TNM classification. Anticancer-Res.2001 Sep-Oct;21(5):3589-3593.,Kim JP. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer. Gastric Cancer 1998;1:125-133,胃癌的预后因素,预后因素,患者,病理医生,外科医生,胃癌的预后：手术质量,充分切除原发癌灶 安全切缘彻底清扫胃周区域淋巴结 标准D2的清扫范围 血管鞘内清扫 合适的解剖平面完全消灭腹腔内游离癌细胞 囊外剥离 术中无瘤技术尽量减少对胃肠道功能的影响,胃癌的预后：手术质量,支持D1淋巴结清扫术,支持D2淋巴结清扫术,胃癌的预后：手术质量,Quality control：,MD,went to Japan learned D2 dissection from a specialist Japanese surgeon,the supervisor of the trial,explanatory booklets,didactic videos,papers,胃癌的预后：手术质量,Degiuli：术者至少已主刀25台胃癌D2淋巴结清扫术Wu： 术者至少已主刀25台胃癌D3淋巴结清扫术Sasako：术者已主刀胃癌D2淋巴结清扫术100台以上或在肿瘤中心 每年胃癌手术超过80台,胃癌的预后：手术质量,我科胃癌专业化术者：,接受过胃癌规范化根治手术训练至少有5年的亚专科培训培训时间至少超过2年独立完成25例以上的胃癌标准D2淋巴结清扫术手术的成功率大于90,胃癌的预后：手术质量,P 0.05, 专业化手术: 895例, 5ysr: 45.8%,术后累计生存率,术后生存期（月）, 非专业化手术: 120例, 5ysr: 30.3%,术后累计生存率,术后生存期（月）,我科1015例胃癌患者的生存分析,术后累计生存率,术后生存期（月）,胃癌的预后：网膜囊切除,胃癌的预后：网膜囊切除,支持者：日本、中国、韩国绝大多数外科医生 清扫黏附于网膜囊内的肿瘤细胞与微转移,胃癌的预后：网膜囊切除,反对者： 并未提高手术疗效 并发症、手术死亡率 腹腔镜下易进入错误的操作平面、血管损伤、系膜剥离不全、术后淋巴漏 增加手术时间,Yamamura Y, Surgical Therapy 2004,Yoshikawa T, Hepatogastroenterology. 2004,胃癌的预后：网膜囊切除,日本第3版胃癌治疗指南，2009年,日本网膜囊切除的指征：,胃癌的预后：网膜囊切除,我科：常规清扫横结肠系膜前叶及胰腺被膜意义：获得良好的解剖连续界面并不增加出血量及术后并发症我科术后5ysr为42.9%，根治术后为54.6%，显著高于国内术后5ysr的30%35%，可能得益于规范化的网膜囊切除,胃癌的预后：网膜囊切除,胃癌的预后：网膜囊切除,胃癌的预后：网膜囊切除,胃癌的预后：网膜囊切除,囊外剥离要点保持网膜囊后壁完整 后壁肿瘤侵犯浆膜者尤甚紧贴大网膜横结肠附着处灼开 进入横结肠裸区剥离过程应从右侧开始为妥 容易寻得合理界面剥离胰包膜时应保护胰腺组织 防止术后胰腺炎,胃癌的预后：血管鞘内清扫,优点,彻底: 清扫血管周围的淋巴结、 淋巴管和疏松结缔组织,缺点,易出血：术中、术后出血的并发 症几率增高,清晰：良好的解剖平面 术中出血少,要求高：术者需要丰富的手术经验 特别是血管外科技术,胃癌的预后：血管鞘内清扫,血管壁各层及血管鞘(苏木精-伊红染色, 40),血管鞘内癌细胞(CK染色, 100),彭建军，蔡世荣，何裕隆，中华胃肠外科，2007,胃癌的预后：血管鞘内清扫,结果所有血管鞘、内外均可见毛细淋巴管和毛细血管两种结构随着肿瘤的进展数目增多、密度增大期（2/17）、期（12/23）标本鞘内、外发现癌细胞及微转移,彭建军，蔡世荣，何裕隆, 中华胃肠外科，2007,胃癌的预后：血管鞘内清扫,进展期胃癌根治术行血管鞘内清扫的依据：,毛细血管、小血管在血管鞘的面积和体表密度随分期升高而增高 血管鞘内可见癌细胞或癌组织侵犯 血管鞘上的毛细血管和毛细淋巴管多处于开放的状态,为癌细胞的鞘内转移提供了有利的条件,胃癌的预后：血管鞘内清扫,建议：,鞘内清扫对TNM 期胃癌有预防作用鞘内清扫对TNM 、期根治术是必须的,胃癌的预后：血管鞘内清扫,P 0.05, 血管鞘外清扫: 516例, 5ysr: 51.6%, 血管鞘内清扫: 266例, 5ysr: 60.3%,我科782例根治性胃癌患者生存分析,术后生存期（月）,术后累计生存率,胃癌的预后：血管鞘内清扫,胃癌的预后：血管鞘内清扫,胃右动脉,胃十二指肠动脉,肝固有动脉,腹腔干,脾动脉,胃左动脉,肝总动脉,门静脉,胆总管,脾静脉,结肠中静脉,胃癌的预后：血管鞘内清扫,血管鞘内清扫要点辨认分离血管，注意汇入血管及变异血管 尤其是冠状静脉的汇入裸化血管，寻找突破口提吊血管，寻找分离层面细用电刀，勿损伤血管,胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫,胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫,Conclusions Splenectomy did not help lymph node dissection or improve survival, but increased morbidity.,支持：,胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫,Conclusions Splenectomy because of the high incidence of NO.10 lymph node metastases(15.4%24.0%). Splenectomy should be conducted in T2 cases with tumor size 4cm and T3, T4 cases.,反对：,胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫,日本第3版胃癌治疗指南，2009年,胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫,胃癌NCCN指南，2010年,Sasako，NEJM, 2008年,Dutch trial，Lancet Oncol, 2010年,指南及大多数RCT均行脾切除,？,日本胃癌治疗指南，2009年,胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫,切脾术式选择的考虑因素保留脾脏是否影响脾门淋巴结清扫而导致癌残留脾脏切除对术后短期并发症和死亡率的影响脾脏切除对长期生存率的影响手术技巧能否达到脾门淋巴结清扫,胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫,我科近端胃癌根治术 保脾组70例 & 切脾组38例 5ysr: 保脾组 38.7% vs 切脾组 16.9% ( P=0.008) 结论: 脾脏未受侵犯时应保留,Zhang CH, et al. Ann Surg Onco, 2007,胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫,胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫,保脾的拖出式No.10淋巴结清扫要点：纱布垫脾，使脾门部术野展开、变浅游离脾周韧带：脾肾、脾结肠、脾膈、脾胃韧带勿损伤脾脏被膜注意与胰尾鉴别，勿损伤胰腺 直视下：胰腺组织呈黄色，而淋巴结呈灰褐 色，脂肪组织较软注意保护脾下极动脉、静脉 位置：胰腺尾部最下端,胃癌的预后：No.16淋巴结清扫,日本第3版胃癌治疗指南，2009年,胃癌的预后：No.16淋巴结清扫,Sasako，NEJM, 2008年,N0(5ysr) 78.4% 96.8%,N+(5ysr) 65.2% 54.9%,结果显示：淋巴结转移阴性的患者能从D2+PAND中获益 淋巴结转移阳性的患者能从D2中获益 尽管研究排除术前或术中发现No.16组转移，但 260例行D2+PAND根治术的患者有22例(8.5%) 的No.16组转移率,Why?,胃癌的预后：No.16淋巴结清扫,No.16淋巴结扩大清扫指征的评估标准：No16淋巴结转移率 No16淋巴结转移的清扫效果（生存率）,胃癌的预后：No.16淋巴结清扫,胃上部癌的No.16淋巴结转移率比胃下部癌略高 或者相同,【1】米村丰,日消外会志 1985； 【2】德田一 ,日外会志 1988 【3】矶崎博司,大板医大志 1988；【4】梨本笃,日消外会志 1991,胃癌的预后：No.16淋巴结清扫,Sasako，NEJM, 2008年,胃癌的预后：No.16淋巴结清扫,胃癌的预后：No.16淋巴结清扫,建议：预防性清扫的手术适应证：胃近端癌、全胃癌：N2(+)或No.2（）胃中部癌、胃远端癌：N2（）治疗性清扫的手术适应证： N4(+) No.16淋巴结转移单发或多发转移个数在3个以内,胃癌的预后：N分期的争议,胃癌术后N分期的影响因素：,淋巴结的活检个数：不少于15个淋巴结淋巴结的清扫范围：D1 vs D2 vs D4新辅助治疗特殊方法检测淋巴结微转移，如免疫组化、RT-PCR等,胃癌的预后：N分期的争议, LN 15个: 177例, 5