直肠癌ending

直肠癌的护理,普外科：张琳,摘要,概述病因及发病机制临床表现检查及诊断治疗护理诊断及措施健康教育,概述 指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。 肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，在世界范围内属于第三大恶性肿瘤。,我国直肠癌发病特点,直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1；低位直肠癌发生比例高，约占65%-75%；随年龄增长发病率呈上升趋势；男性高于女性。,一病因及发病机制,病因,直肠慢性炎症刺激,癌前病变：尤其是绒毛状腺瘤,饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食及少纤维素饮食,遗传因素,病 理 分 期,原发肿瘤（T） Tx原发肿瘤无法评价 T0无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1肿瘤侵犯黏膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖 的结直肠旁组织 T4a肿瘤穿透腹膜脏层 T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,区域淋巴结（N） Nx区域淋巴结无法评价 N0无区域淋巴结转移 N1有13枚区域淋巴结转移 N1a有1枚区域淋巴结转移 N1b有23枚区域淋巴结转移 N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织 内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋 巴结转移 N2有4枚以上区域淋巴结转移 N2a46枚区域淋巴结转移 N2b7枚及更多区域淋巴结转移,远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺， 卵巢，非区域淋巴结） M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,二 临床表现,临床表现,1.直肠刺激症状2.肠腔狭窄症状3.癌肿破溃感染症状,便血 80%-90%便频 60%-70%便细 40%粘液便 35%肛门痛 20%里急后重 20%便秘 10%,4.晚期症状：尿频、血尿、尿痛 骶尾部疼痛 腹水、贫血、黄疸、消瘦、恶病质,体征,直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄，手指不能通过。,大体类型,隆起型 溃疡型 浸润型,早期肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移者进展期肿瘤累及肠壁肌层者,三检查及诊断,直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要方法。,诊 断,大便隐血：高危人群的初筛方法及普查手段 。直（结）肠内镜检：诊断肠癌最有效、可靠的方法。可见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检.,淋巴转移：为直肠癌主要转移途径。直接扩散：向肠管周围及肠壁深层浸润。血行转移：经门静脉转移到肝（最常见）种植转移：发生率较低，主要见于上段直肠癌。,转移途径,局部切除 适应症 早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层， 分化程度高 无区域淋巴结转移 手术方式 经肛门(TEM) 骶后入路,治 疗,手术治疗手术原则 行根治术同时，考虑病人的生活质量，尽量保护排尿功能和性功能。术前准备 1.肠道准备 3天半流质，1天流质，口服泻剂，术前口服抗 生素，补充水电解质. 2.心理准备 消除手术恐惧，接受人工肛门的必要性。 3.标记手术切口、肠造口位置,治 疗,经腹会阴联合根治术(Miles)适应症 距肛门5cm以内，肿瘤大，浸润明显，肥胖者可7cm。手术特点 切除范围大,彻底，治愈率高 但手术范围广、损伤大，需作腹部乙状结肠近端永久性人工肛门。,经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）适应症 直肠癌下缘距肛门5-7cm以上。腹膜返折以下吻合称低位前切除术.考虑肿瘤大小,浸润程度,胖瘦,术者经验.,手术特点 损伤小、保留正常肛门排 便功能，但近期内可出现便次增加、排便控制功能减弱，但可逐渐改善。,腹腔镜直肠癌根治术,全直肠系膜切除术 total mesorectal excision （TME） 直肠系膜的完整无损 远端系膜切除离肿瘤不少于5cm 远端肠段切除离肿瘤不少于2cm,适应症无远处转移的直肠中下部的T13期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。,经腹直肠癌切除、近端造口远端封闭手术 （Hartmann手术） 适应症 全身情况差，不能耐受Miles手术 急性梗阻，不能行Dixon手术,姑息性乙状结造瘘术 晚期直肠癌，缓解病人排便困难,非手术治疗1.化疗术后化疗可提高术后5年生存率无法手术或复发者的主要治疗手段2放疗术前放疗：提高手术切除率术后放疗: 降低复发率3局部治疗局部介入治疗：金属支架置入扩张肠腔、电灼等4其他治疗基因治疗、免疫治疗、中医中药治疗等,预后直肠癌根治术后总5年生存率60%左右，早期直肠癌为80%-90%。,四 护理诊断及措施,护理诊断1 排便形态改变：便秘、便血、腹泻、人工肛门2 营养失调：摄入低于机体需要量。3 焦虑、恐惧4 自我形象紊乱5 知识缺乏6 自理能力缺陷7 潜在并发症：出血、切口感染、吻合口瘘、肠粘连等,术前护理 （1）一般护理：高蛋白高热量高维生素，易消化的 营养丰富的少渣饮食 心理护理。 肠梗阻者禁食，行胃肠减压。 （2）病情观察 生命体征、腹部及排便情况、有无肠梗阻等。,（3）充分的肠道准备 1药物使用：术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 2控制饮食：术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 3药物使用：术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。,术后护理 1病情观察 生命体征、伤口敷料、引流液性状，排便次数、大便性状及量。 腹部症状和体征：警惕腹膜炎、肠梗阻 造瘘口粘膜循环情况：注意发白、变紫、发黑等缺血表现2引流管护理3饮食护理 禁食补液。待肛门排气或造口开放后拔胃管，由流质饮食过渡带普食。4人工肛门的护理 观察造口有无肠管狭窄、回缩、出血、坏死等 及时清洁造口周围皮肤。防糜烂坏死 保护腹部切口，避免大便污染伤口 指导术后2周开始定时扩肛，防止造口狭窄 帮助病人及家属正视并参与造口护理,1、饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。2、排便节制功能的训练 提肛运动 ：排便反射训练3、保持心情愉快，心理平衡，4、保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。 5、每隔2-3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。6、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,健康教育,危险信号 直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号： 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4