[成品]远行-个案护理-胆囊结石护理个案研究

表6（学生用）题目姓名专业班级学号实习医院评审教师常德职业技术学院护理类专业毕业设计个案护理报告任务书姓名性别年龄学历层次学生简况系部专业班次学号课题名称胆囊结石患者护理个案研究课题类型实验研究（）调查研究（）资料分析（）病例分析（）病例报告（）其他（）课题来源自选课题（）指令课题（）招标课题（）委托课题（）其他（）课题所属专业领域护理（）助产（）其他（）课题研究起止年月2015年1月1日2015年3月1日设计内容及要求（字数150左右）内容提纲在当代社会中，人民生活条件逐步提高，饮食结构发生了巨大的变化，但同时各种疾病的发病率也在升高，比如胆囊结石就是其中一例。有关研究表明，此类疾病的人口占比已占810，甚至在个别高发区域达到了20。胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，健康宣教变的尤为重要。护理类专业毕业设计个案护理报告开题报告设计（报告）题目胆囊结石患者护理个案研究设计（报告）题目来源自选课题设计（报告）题目类型病例报告开题时间2015年3月8日一、设计（报告）研究意义随着社会大的发展和进步，人民生活条件逐步提高，但同时各种疾病的发病率也在升高，胆囊结石就是显著的一例。胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。在术前护理、术中护理、术后护理以及患者教育和预防指导就具有更实在的研究意义。二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标（一）主要内容本文针对胆囊结石患者护理进行个案研究，在研究过程中，结合胆囊结石发病及诊断、诊疗方法的特征，对胆囊结石患者进行全方位的护理。重点叙述了诊断护理、术前护理、术中护理、术后护理以及对患者进行健康教育和出院护理的指导。（2）预期目标本文的研究目标较为突出，偏重于实用，目标不仅仅在于对胆结石患者进行全方位的护理，更重要的意义在于让患者懂得，如何在以后的生活中避免结石的复发，预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿，不要食过多高脂食品，防止肥胖，并且注意饮食卫生。三、设计（报告）的研究重点及难点（一）研究重点研究重点是诊断护理、术前护理、术中护理、术后护理以及对患者进行健康教育和出院护理的指导，旨在让患者在得到医院诊疗的同时，学会注意以后的生活，避免胆囊结石的复发。（二）研究难点研究难点在于术前、术中、术后等三个阶段的护理过程，如何帮助患者在这些阶段得到优质的护理服务。四、设计（报告）研究步骤（进度安排）起止时间阶段内容1115进行研究课题的选题16116对所选课题进行调查和分析117225对研究内容进行合理的整合并形成报告22631研究报告的修改及定稿五、指导教师意见（是否同意开题）签名年月日1例胆囊结石患者的护理作者姓名前言胆囊结石CHOLECYSTOLITHIASIS是一种常见的疾病，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的比率逐年增加。目的讨论胆囊结石外科护理。方法配合治疗进行护理。结论观察病人有无血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医生联系，并立即配合医生进行抢救。1病例简介11入院情况患者，女，出生于1972年，学历高中，职业农民，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。12问诊反复右上腹痛三年余，再发加重15小时，到当地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。家族史父母已故，有两兄弟一姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。13体检门诊B超提示“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。14化验胆管系统相关检查及血生化检查，口服胆道造影可证实胆囊结石。15影像检查重点了解胆囊大小、壁的光滑度、与周围脏器组织的关系、结石是否充满胆囊，以估计胆囊手术的难度，特别是对胆囊壁的测量。胆囊壁的厚度间接反映胆囊的炎症程度，胆囊壁超过04CM就说明胆囊炎症较重。16入院诊断胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作，应立即住院接受治疗。17治疗辅助检查B超医师治疗腹腔镜胆囊切除术（LC），右肝下引流管，给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾。18护理措施病人能说出引起焦虑的原因，病人能采取应对焦虑的有效方法，病人了解手术和目的，并接受LC手术；病人能有良好的个人卫生习惯，懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述伤口感染的先兆感。P1疼痛R/T与胆囊结石反复发作有关。P2焦虑R/T与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关。P3舒适的改变R/T与手术创伤病人角色强化有关。P4潜在并发症感染R/T与腹部有切口，腹部有引流管有关。护理目标减轻病人的疼痛。护理方案详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优点对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动。2护理21术前护理1测定TPRBP观察腹部体征及有无寒战高热。2进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食。3配合术前准备卧床休息，协助病人采取舒适的体位，采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢。向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛。遵医嘱应用解痉止痛药。22术中护理（一）护理措施1向病人说明能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等。2去震平卧6小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸。3术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连。4术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、易消化、多进食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅。5并发症的观察和护理注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。（二）用药护理头孢曲松静脉滴注，成人2G/日，溶于生理盐水、5或10葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ML中，约1015分钟内滴入。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿（28天）需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松钙沉淀的危险。奥美拉唑对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。氯化钾静滴每次用，用葡萄糖液ML稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太高（一般不超过，治疗心律失常时可加至），否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。（三）减轻或控制疼痛切口疼痛的缓解；（1）解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。（2）保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病人睡眠，缓解疼痛。（3）用腹带外固定。（4）采取半卧位，减轻切口张力，减轻疼痛。（5）鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶着切口两侧向中央挤压，以减轻切口张力减轻疼痛。（6）指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。（7）疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。（8）观察切口有无渗出，及时更换敷料。（四）降低体温1降温根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。2控制感染遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。（五）营养支持1对梗阻未解除的禁食病人通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。2梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。23术后护理（一）防止皮肤破损1提供相关知识胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。2保持皮肤清洁可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。3瘙痒剧烈者可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。4注意引流管周围皮肤的护理若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。（二）并发症的预防和护理1、出血的预防和护理术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。（1）卧床休息对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床35天，以防过早活动致肝断面出血。（2）改善和纠正凝血功能遵医嘱予以维生素K110MG肌内注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。（3）加强观察术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ML，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。2、胆瘘的预防和护理胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。（1）加强观察术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医生联系，并配合进行相应的处理。（2）妥善固定引流管无论腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。（3）保持引流通畅避免腹腔引流管或T管扭曲折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。（4）观察引流情况定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为8001200ML，呈黄绿色清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300500ML，恢复进食后，每日可有600700ML，以后逐渐减少至每日200ML左右。术后12日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。3、感染的预防和护理（1）采取合适体位病情允许时采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。（2）加强皮肤护理每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。（3）加强引流管的护理定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。（4）保持引流通畅避免T管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。（三）T管拔管的护理若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右试行夹管12天，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管23天，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，12天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。3护理体会在实习期间，我认真学习，将在学校期间学习的理论和在该医院所进行的时间相结合，不仅学习到了在学校期间没有学习到的知识，更增加了我对护理这个专业的新的体会。作为患者进行各类治疗具有重要的意义，护理工作要求所有从业者要具有一丝不苟的态度、富于奉献的精神、坚韧不拔的意志、谨小慎微的心理等，还有明白了“三查七对”，三查指操作前、操作中、操作后；七对是指对床号、姓名、药名、质量、浓度、时间、用法、计量。在老师的指导下，我基本掌握了一些常见病的护理以及一些基本操作，特别是明白无菌的重要性，在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患者病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。参考文献1陆以佳主编外科护理学第2版北京人民卫生出版社,20003382王保良译、施斌校，有关胆囊结石的错误认识及其正确护理国外医学护理学分册，2013，1513张世民，胆囊结石研究新进展国外医学护理学分册，2012，145193；4申罗英，叶芳，胆囊结石的防治及护理体会J现代中西医结合杂志，2013，141317825何永群，杜爱华，丘淑丽胆囊结石护理研究进展J当代护士2012，513张永摘、陈朝琼校，胆囊结石护理中的困难国外医学护理学分册，2012123135护理类专业毕业设计个案护理报告成绩评定表专业班级姓名考评指标及分值一级指标二级指标指标内涵得分11课题选择的专业性（5分）选题高职目标定位、专业培养目标，符合临床护理实践的内容，能解决专业对接领域的实际护理问题，能训练学生职业核心能力。12课题来源的实践性（5分）课题来源于临床医院实习期间自己亲自护理过的住院病例，设计任务具有一定的综合性和典型性。1方案选题（15分）13完成方案的工作量（5分）课题难易度适中，每个学生有一个独立病例，在规定时间内完成，实际工作