疼痛规范化治疗

临床疼痛规范化治疗中止痛药的合理使用,河北医科大学第三医院 药剂科：刘国强 2014-10-26,报 告 内 容,疼 痛,止痛方法,止痛药物,这是一篇发表在surgeon上的综述，显示了疼痛的管理仍不容乐观，部分患者依然忍受疼痛。1490例手术病人尽管采取了急性疼痛治疗，但仍有41存在中至重度疼痛。 36家医院3000例病人中87存在中度或严重急性疼痛。优化疼痛的管理不仅有助于提高患者生活质量，同时也可降低医疗费用。,疼痛管理不容乐观！,这是一项回顾性分析，纳入了同一天实施手术患者20817例，其中有117名因疼痛而再次就诊，所花费用为20多万美元，人均为1800美元。通过图表可以形象的看出，本不该有，但因疼痛再次入院所导致的治疗费用相当惊人！,Coley KC.et al. J Clin Anesth.2002 Aug;14(5):349-53.,疼痛增加医疗费用,公元前300年 埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”，是 上帝或神灵对人类的惩罚19世纪，感觉心理学认识到了疼痛的感觉方面20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成,人类对疼痛的认识与治疗的进展,1995年 美国疼痛学会主席James Campbell提出将 疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的 第五大生命体征；2001年 亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患 者的基本权利”；2002年 第10届国际疼痛协会（IASP），与会专家 达成共识“慢性疼痛是一种疾病”。,人类对疼痛的认识与治疗的进展,国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。中华医学会疼痛学分会将每年“世界镇痛日”之后的一周定为“中国疼痛周”以唤起人们对疼痛性疾病的重视。,2004年世界镇痛日主题:免除疼痛是患者的基本权利2005年世界镇痛日主题:疼痛无忧,幸福相伴2006年世界镇痛日主题:关注老年疼痛2007年世界镇痛日主题:关注女性疼痛2008年世界镇痛日主题:消除疼痛是基本人权2009年世界镇痛日主题:关注肌肉疼痛2010年世界镇痛日主题:关注急性痛2011年世界镇痛日主题:消除头痛，身心健康2012年世界镇痛日主题:关注内脏痛2013年世界镇痛日主题:口面痛2014年世界镇痛日主题:神经病理性疼痛,疼痛,国际疼痛学会(IASP,1986)疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的一种不愉快的感觉和情绪感受。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过 损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇是身体局部或整体的感觉,疼痛的定义,疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受,身体疼痛：身体某一部位不舒适。 如手指切割伤心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏， 个体的情绪完整性受到伤害。 如失去亲人引起忧郁和伤心。,1979年国际疼痛协会成立，1995年疼痛成为人体的第五生命体征，是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准。,心疼是心理方面的不愉快的情绪感受，按照定义也是疼痛,疼痛的分类有哪些？,世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度： 0度：不痛；度：轻度痛，可不用药的间歇痛；度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药；度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛；度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等的变化。,（一）按疼痛程度分类,急性疼痛：起病突然的剧烈疼痛，如急性损伤、 急性炎症，心肌梗死，脏器穿孔破裂等引起的疼痛。慢性疼痛：发病缓慢，超过6个月者，如慢性腰腿 痛，晚期癌痛等。,（二）按疼痛的病程分类,（三）按疼痛的部位分类,浅表痛：位于皮肤黏膜，特点是定位明确， 似痛非痛，局限，锐痛，压痛明 确。深部痛：内脏、肌腱、关节、韧带、骨筋膜 等部位的疼痛，内脏痛定位不明 确，对刺激分辨能力差，一般为 钝痛。,（三）按疼痛的部位分类,头痛颌面痛颈项痛肩背痛胸痛腹痛,上肢痛腰胀痛盆腔痛髂髋痛下肢痛,疼痛产生的机制,疼痛,乙酰胆碱、五羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物等,冲动,传导途径,疼痛的病因,跌打损伤、车祸、手术、注射、组织器官内外压改变,手术创伤是临床常见原因,疼痛的评估,进行疼痛评估和制定疼痛治疗方案仍仅占少数,34%未进行任何疼痛评估,进行了疼痛评估且在病历中进行记录的仅占44%,制定了具体的书面术后疼痛治疗方案的仅占25%,2004-2005;问卷调查欧洲7个国家，746所医院1558名受访者；59%麻醉医师，41%外科医师,选择恰当的疼痛测量工具是成功评估的基础,常用的疼痛评估的工具,视觉模拟评分法（Visual analog scale, VAS） 数字疼痛分级法(Numeric rating scale, NRS)Wong-Banker脸谱量表(Face rating scale,FRS) 五指评估法 其他,视觉模拟评分法,划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。,数字疼痛分级法 (NRS),数字分级法用 010 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。,Wong-Banker脸谱量表,解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的表情。,简单直观，主要适用于3岁及以上的患者,五指评估法,即以拇指表达剧痛、小指为无痛食指为重度疼痛，中指为中度疼痛、无名指为轻度疼痛,该方法简单、直观，不需要其他辅助材料，适合重症患者、不方便表达或表达困难的患者,主 讲 内 容,疼 痛,止痛方法,止痛药物,止痛方法（手术和药物之外）,神经阻滞疗法,神经刺激疗法,物理疗法,心理疗法,小针刀疗法,针灸、按摩疗法,神经阻滞疗法,神经阻滞是慢性疼痛的主要治疗手段，有立竿见影的效果,常用的方法主要有交感神经阻滞、椎管内注药、痛点注射等。,神经刺激疗法,神经刺激疗法主要是经皮神经刺激疗法（TENS），是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。其中还有脊髓刺激疗法（SCS ）、颅内刺激疗法（ICS）等。,物理疗法,电疗法（低频、高频）、光疗法（红外线、紫外线、激光、超激光）、超声波疗法、冷冻疗法、颈椎牵引等,心理疗法,认知疗法,放松疗法,催眠疗法,生物反馈疗法,音乐疗法,小针刀疗法,小针刀疗法是中医传统的针刺疗法与现代的手术疗法相结合的产物，注意组织器官的损伤。,中医针灸、推拿疗法,疏通人体经络，所谓通则不痛，痛则不通。按照中医理论，“痛则不通，气血壅滞也”， “通则不痛，气血调和也”。,素问.举痛论中说：寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚、血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣,疼疼痛治疗的风险程度排序图,38,主 讲 内 容,疼 痛,止痛方法,止痛药物,能对抗各型急、慢性疼痛。 耐药性低。 良好的耐受性。无依赖性和滥用倾向。 与其他药物无相互作用。 多种剂型，抗痛谱广泛。,理想的临床镇痛药物特点：,临床用于止痛的药物,二、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药,抗神经痛药抗偏头痛药解痉止痛药骨质疏松性骨痛药物防治心绞痛药物其他,一、特殊部位疼痛（特发性疼痛）的药物,神经痛治疗药物,神经病理性疼痛： 由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛”（pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system ）。它属于一种慢性疼痛，疼痛表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常等临床特征。 如带状疱疹性神经痛、缺血性神经痛、复杂性区域疼痛综合征等。,一线药物：普瑞巴林加巴喷丁、地昔帕明、文拉法辛、度洛西汀、,二线药物：曲马多、阿片类镇痛药,三线药物：安非他酮、西酞普兰、卡马西平等,2010年国际疼痛学会指南,治疗偏头痛药物,偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发 。 轻-中度偏头痛单用非甾体抗炎药即可，而中-重度头痛则宜直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状。 代表药物：利扎曲普坦、二氢麦角胺、麦角胺、佐米曲普坦、那拉曲普坦、阿莫曲普坦,作用机制： 作用于三叉神经-血管系统的5-HT受体 ，抑制血管活性神经肽的释放，减少硬脑膜神经炎性反应，发挥镇痛作用,解痉止痛药,临床上对于胆道痉挛、肾绞痛、胃肠道痉挛等内脏性疼痛有显著疗效，可有效缓解腹部疼痛。 代表药物：溴丙胺太林、氢溴酸山莨菪碱、 阿托品,作用机制：解痉药为M胆碱受体阻断药，可阻断乙酰胆碱与胆碱受体结合，产生抗胆碱作用，即松弛支气管和胃肠道平滑肌，解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌、散大瞳孔等。同时山莨胆碱也有镇痛作用。,骨质疏松性骨痛药物,双膦酸盐和降钙素是目前治疗骨质疏松性疼痛的主要药物。 代表药物： 阿仑膦酸钠（固邦） 鲑鱼降钙素 伊班膦酸 唑来膦酸,作用机制：该类药物主要是通过增加成骨细胞活性、同时抑制破骨细胞活性等作用，减少骨质的丢失，提高骨密度，进而缓解骨痛症状。,防治心绞痛药,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。,硝酸甘油、美托洛尔、硝苯地平、维拉帕米、卡维地洛、尼可地尔,其他糖皮质激素类,糖皮质激素类药物用于缓解多种病症所引起的疼痛，如类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症等；用于骨科超前镇痛、术后镇痛及神经痛的封闭疗法等方案中；癌痛治疗中脑转移和硬膜外脊髓压迫辅助药物。代表药物：甲泼尼龙、甲强龙、地塞米松、 倍他米松,其他抗抑郁药,抗抑郁药在治疗颅脑损伤后疼痛有明显作用，可以减少头疼发作的频率；对合并抑郁或失眠的神经性疼痛也有较好疗效；癌痛及外科术后镇痛的辅助用药，减少麻醉性镇痛药的用量，避免副反应的发生，提高镇痛效果。 代表药物：丙米嗪 地昔帕明 阿米替林 多塞平,其他局部麻醉药,局部麻醉药主要用于围手术期及伤口换药时局部麻醉；还可用于创伤疼痛患者及不适宜采用全身镇痛镇静药物治疗的患者术区域神经阻滞、神经源性疼痛等。代表药物： 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 普鲁卡因 丁卡因,其他中药类止痛药,中药类止痛药可用于关节疼痛、风湿性疼痛、各种炎性疼痛甚至癌痛等的对症治疗。活血化於，消肿止痛。代表药物： 川芎、防风、乳香、没药、天南星 瘀血痹片、腰痹通胶囊、痹祺胶囊、祛风止痛胶囊,阿片类镇痛药、非甾体抗炎药在临床疼痛中的应用,两大类镇痛药物比较,阿片类镇痛药中枢镇痛剂中、重度镇痛无封顶效应无胃、肾、心副作用依赖性、成瘾性,非甾体抗炎药NSAIDs 外周镇痛剂 轻、中度缓解疼痛 封顶效应 胃、肾、心副作用 无成瘾、无依赖,非甾体抗炎药（NSAIDs）,药理特点： 具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用 共同作用基础抑制（ COX）环氧合酶，减 少体内前列腺素(PG)的生物合成 具有中等程度的镇痛作用 作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，有剂量极限性（天花板效应） 常用药物：阿司匹林、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、消炎痛（吲哚美辛）、 布洛芬、双氯芬酸、醋氯芬酸、乐松（洛索洛芬）、吡罗昔康、萘普生、塞来昔布等。,消炎痛,阿司匹林,布洛芬,双氯芬酸,吡罗昔康,塞来昔布,萘普生,扑热息痛,醋氯芬酸,乐松（洛索洛芬）,Distribution of cyclooxygenase inhibitors use in arthritic patients (n= 68),昔布类占50%,阿片类镇痛药,阿片类镇痛药（opioid analgesics）作用于体内的阿片受体，具有强烈镇痛、止咳等作用。医疗机构、临床医师及使用该类药物的患者应严格执行国家颁布的处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例等相关规定。保障该类药物在严格管理的情况下，充分发挥其治疗作用。,代表药物：可待因 曲马多 地佐辛 吗啡 羟考酮 哌替啶 芬太尼,阿片类药物的优势止痛作用强长期用药无器官毒性作用无封顶效应 1998年国家药监局印发160号文件指出：“癌症病人使用吗啡不受吗啡极量限制”最古老的止痛药,在上帝为了缓解人类的痛苦而提供的治疗中，没有一个是像阿片一样普通而有效的。,阿片类镇痛药常见不良反应： 便秘 恶心、呕吐 尿潴留 谵妄 嗜睡和过度镇静,阿片类镇痛药不良反应及处理,便秘的治疗：1、生理盐水或自来水灌肠2、考虑使用胃肠动力药3、泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15/kg 皮下注射，最多每日一次,1、 胃复安 10mg Q6-8H 2、氟哌啶醇片 0.5-1mg Q12H 3、抗精神病药，对呕吐中枢有作用 4、也可选用小剂量糖皮质激素（需 排除:糖尿 病和感染）,1、流水诱导法、热水冲洗会 阴部或膀胱区按摩2、中医针灸治疗，针刺阴陵 泉、足三里、三阴交、 关元等穴位导尿3、持续尿潴留难以缓解可考 虑换用止痛药,1、评价谵妄出现的其他原因（如高钙 血症，中枢神经系统、脑转移，使 用其他的精神激动药物等）2、考虑更换阿片类药物3、考虑联合使用其他镇静剂，降低阿 片类药物的剂量4、考虑使用氟哌啶醇， 0.5-2 mg PO q4-6h 或精神安定剂,1、评价镇静出现的其他原因（例如中枢神经病变、使用其他镇静药物、高钙血症、败血症、失水、缺氧）2、嗜睡和过度镇静重在预防。药物止痛时应避免快速增量，尤其老年患者更应谨慎观察，缓慢增加剂量，一旦出现，可尝试减量3、考虑添加咖啡因，100-200mg PO q6h;哌醋甲酯 5-10mg qAM + 5-10mg at noon, 或右旋苯丙胺， 5-10 mg PO qd,WHO三阶梯止痛,WHO三阶梯止痛原则,按阶梯用药（by the ladder） 用药时，在止痛药物选用过程中，应由弱到强逐级增加。根据疼痛的程度依阶梯由低到高选药但是，执行不要太死板，疼痛程度较重时，应逆阶梯用药。,按阶梯用药,建议WHO改为无创给药,口服给药,外用透皮控释贴剂,背衬层,粘合剂,药物层,药物(Drug),促进吸收剂(Penetration Enhancer),控释系统(Realeasing Rate Controller),皮 肤,促进吸收剂可大大提高药物的经皮吸收率控释系统可使药物以恒定速率持续释放48小时,控释贴剂 结构示意图,65,独特的药物经皮传递系统,滑液内药物浓度,血药浓度,尽管口服给药是无创的，但吸收后其他组织器官内血药浓度高，易产生全身的副作用，现在研发的外用透皮贴剂具有较好的靶组织浓度，且血药浓度低，副作用少。现在上市的透皮贴剂有：吡罗昔康、芬太尼、丁丙诺啡等。,按时给药,个体化给药,个体化镇痛的最终目标最小的剂量达到最佳的镇痛效果,对麻醉药品的敏感度个体间的差异很大，所以阿片类药物并 没有标准用量。不同的患者不同的病情需做药物使用剂量的个体化滴定凡能使疼痛得到缓解并且副作用反应最低的剂量就是最佳剂量 个体化差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量,注意具体细节,阿片类药物引起便秘高发生率、低诊断率,大约有40%-80%的病人因服用阿片类药物而出现便秘，同时由于患者不愿说，而导致低诊断率。应按有关治疗方法及时处理。,疼痛管理,超前镇痛,自控镇痛,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化镇痛,疼痛管理的新模式,随着镇痛理念的不断转变，止痛的管理模式也有了相应的发展。疼痛管理的新模式主要有合理评估疼痛，个体化镇痛、多模式镇痛、自控镇痛、超前镇痛。,多模式镇痛包括镇痛药物的联合应用和镇痛方法的联合应用， 也就是不同止痛方法搭配，或者不同类药物搭配，以达到最 大效应/副作用比,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神 经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马 多或阿片类）的联合应用（也就是神经阻滞 疗法和药物疗法联合应用）病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低,病人自控镇痛（PCA）,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手