快速康复外科新理念与我们的实践会议资料

快速康复外科 -新理念与我们的实践,南京军区南京总医院全军普通外科研究所李幼生,结直肠癌手术住院时间变迁,影响术后病恢复的因素,疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳固定、饥饿引流/鼻胃管、限制活动,手术,延迟恢复,新技术的发展促进外科的革命,止痛新方法减轻手术应邀微创技术广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术,阻断或减少应激,减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复,Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6,Fast Track Surgery,A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation. 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,Fast-track surgeryFast-track rehabilitationOptimized surgeryenhanced recovery after surgery: ERASenhanced-recovery programmesmultimodal rehabilitation program中文：加速康复外科治疗,FTS临床应用现状,始自心脏手术已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功,快速康复外科的主要措施,术前：风险评估术前告知器官功能调整至最佳戒烟酒不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2 h口服葡萄糖水不肠道准备 术中：使用胸段硬膜外麻醉术中保温 控制性输液微创技术应用,术后：继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水与进食及下床活动每日制定治疗与护理计划，明确出院标准,营养不良对FTS的影响,nutritional risk score (NRS)NRS =3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除,Hbner M, et al.Dig Surg 2010,术前“常规”,术前12小时禁食禁水,糖耐量受损胰岛素抵抗,生理损伤和应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术,过早禁食禁水加重低血糖,增加术中术后补液,新理念,术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200400ml不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应,Mechanical bowel preparation,术前肠道准备已有百年的历史通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率One of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of emptiness of the bowels Chung, 1979,术前“常规”,结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备,增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘,机械性肠道准备,病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多,吻合口瘘6.2% vs 3.2%p=0.003,死亡率1% vs 0.6%P0.05,腹膜炎5.7% vs 2.5%p=0.05,再手术率4.0% vs 2.2%P0.05,2006,切口感染7.4% vs 5.4%p=0.07,腹腔外感染并发症8.3% vs 9.4%P0.05,腹腔外非感染并发症16.8% vs 16.1%P0.05,手术部位感染9.8% vs 8.3% P0.05,结论机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率不常规推荐术前肠道准备,Prophylactic antibiotics,静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予保证手术时组织中药物浓度保持在高峰多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补加一个剂量术后应用二个剂量的抗生素,Optimization of Anesthesia,麻醉药物选择：起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、七氟醚）芬太尼肌松剂,麻醉方法选择,区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法），术后继续应用24 -72h优点：改善肺功能减少心血管需求减少肠梗阻更好的止痛减少内分泌与代谢对手术创伤的反映,联合硬膜外麻醉+术后止痛,区域麻醉/止痛降低术后并发症,并发症降低（与全麻比较）肺部感染 30%呼吸抑制 40%肺栓塞 50%心肌梗塞 30%其他栓塞并发症 40%肠梗阻 2 Days失血及需要输血 2030%肾衰 30%脑部并发症 No effect其他感染并发症 No effect,硬膜外麻醉对肠运动功能的影响,结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡0.05ng/ml），4ml/h不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动西沙比利，20mg, magnesia,1g，次/12hDTPA测定肠运动功能,48h粪便中排泄显影剂分别是57%(对照组)、53%(实验组),术后镇痛对疼痛与代谢的影响,镇痛方案,术中体温维护的重要性,低温对机体的影响,环境温度过低保温措施不当手术时间2h内脏或伤口暴露大量输入低温液体或血液失血和休克导致组织灌注不足和产热不足,低体温,刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放促进机体产生能量以产热加剧氧消耗和机体缺氧刺激周围血管收缩,增加 循环阻力,造成组织缺氧影响凝血机制,导致凝血 功能障碍诱发心律失常切口感染,术中体温的维护,复温时增加机体的应邀影响机体凝血和白细胞功能（每降低1C，功能下降10%）心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍,低温病人,需要手术处理比例增加损伤控制性剖腹术比例增加血液制品、VIIa 因子使用量增加死亡率增加,预防低温能够提高手术病人生存率,致死三角,45,创伤病人数 = 382,术中保温,陈*,女，42岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹探查。,手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解手术时间：3h40min术中输液：林格液：1000ml代血浆（万文）：1500ml血液制品：2000ml抗生素：200ml其他：10ml合计：4700ml,体温及酸碱变化,5h后体温37.5 42 pH值正常腹腔出血停止,处理： 加温（42 ） 碳酸氢钠：200ml,手术结束时： 体温：32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液体,To preserve intraoperative normothermia,复温时增加机体的应邀影响机体凝血和白细胞功能心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍,保持术中及术后早期体温的优点： -减少伤口感染 -降低术中输血量 -术后死于心脏并发症减少 -降低分解代谢,Prevention perioperative hypothermia,减少再分布 皮肤保温液体加温及气道加热,加入图片,Minimizing Redistribution,预加温（Pre-Warming ）药物,心痛定术前12h口服20mg,麻醉后1h中心体温降低1.7 ,麻醉后1h中心体温降低0.8 ,Cutaneous Warming,皮肤丢失热量占90%被动绝缘（Passive Insulation）主动皮肤加温（Active Cutaneous Heating）循环水加温（Circulating-water） Forced-air Electric blankets )Radiant heating Hot-water bottles,Fluid Warming and Airway Heating,Fluid WarmingAirway Heating and Humidification 室温1L晶体，使体温降低0.25C 理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温,Nasogastric IntubationEBM,首次排便,首次进流质,术后并发症,EEN是时尚还是证据,1980s开始尝试EEN1992年首次临床证实EEN是安全的 “Starving the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitisEEN成为一种时尚,传统治疗：肠道休息鼻胃管减压问题：延缓胃肠道恢复至正常功能延长住院时间没有减少感染及吻合口裂开并发症,FST营养管理,EEN麻醉前3-4hrs 清流病人清醒后给予液体或食物术后无需NGT其他促进FST的方法早期活动 非鸦片类药物 微创外科,理由内脏分泌与吸收 7L 液体/d与饮食无关 ，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说众多已有营养不良的患者 术后并发症增加新的麻醉剂使恶心/呕吐不再是一个重要问题部分研究证实EEN能够降低机体对手术与创伤的应激反应,术后早期肠内营养的优点,减少并发症吻合口裂开伤口感染肺炎腹腔脓肿抑制肌肉丢失和疲劳缩短住院时间降低死亡率,EEN与传统术后管理比较Osland E, et al JPEN 2011,EEN定义：术后24h开始口服或经NG、NJ管给予EN传统管理：肠蠕动恢复后进食免疫EN不包括在内,并发症（恶心呕吐除外）,死亡率,吻合口裂开,NG再插入,结论,GI手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分,GI肿瘤患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗 -我们的实践,目标量 实际量术后24h:自肠造口滴NS或GS，20ml/h 200ml术后48h:自肠造口滴肠内营养，20ml/h 200ml术后72h:自肠造口滴肠内营养 500mlPOD4以后 1500mlPOD7:静脉化疗,结果,胃癌、结肠癌106例：化疗时间：80.2（7-12）d结果： 所有患者均完成首次化疗 并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘,为了快速康复不能牺牲治疗为代价,男，13岁2010-05-14因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹部开放伤、腹壁大面积缺损”入X医附院急诊行“剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工血管置换术”05-17急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术05-23出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以床边行“左髂外动脉取栓术+人工血管置换术”2010-06-1转入我科,何为早期肠内营养12h/24h/48h/?,Perioperative fluid balance,非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L：并发症增加 心脏并发症增加 肺炎及呼吸衰竭尿潴留肠功能恢复缓慢，肠梗阻组织氧合减少，影响伤口/吻合口愈合凝血功能增加,限制性液体治疗在结直肠手术中的应用,病人总数141例，随机、双盲对照研究限制输液vs 常规输液术中限制液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物-HES 1:1术后引流失液量可以用HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液,Brandstrup B, et al: Ann Surg, 2003,结直肠手术限制性液体治疗,升,补充液体,*,*,R = 限量组S = 标准组,限制性液体治疗,静脉补液和体重增加的相关并发症,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,并发症发生率（ %）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,5.5 L,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,输入液体量,增加体重,限制性液体治疗,Goal-directed fluid therapy,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应,南京军区总医院的研究结果,2011,2011,并发症、死亡率与再入院率观察至术后30天,ERAS conventional P死亡率：0.4% 1.3% 0.05,ERAS conventional P并发症： 28.5% 56.8% 0.05,住院时间： ERAS 较 conventional 少2.94天,可操作性FTS方案（以结直肠手术为例）,术前 完成术前常规检查（ check list）住院及病人告知不常规行机械性肠道准备（直肠除非）无纤维膳食术前12 h预防性抗血栓方案高危病人刺激呼吸支持至少5天营养不良病人术前营养支持至少1014天，EN首选,可操作性FTS方案（以结直肠手术为例）,手术当日术前2-4h 进食液体（糖20g）预防性抗生素(头孢唑啉 2 g，甲硝唑 500 mg i.v.麻醉诱导，3h给予第二剂)无术前用药积极预防低体温（热水/保温）手术结束时去除NGT使用导尿管止痛泵*48h，止吐药