颅内动脉瘤显微外科的治疗

颅内动脉瘤的发病率,颅内动脉瘤破裂是自发性性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因，约80%的SAH由动脉瘤破裂引起。仅在北美地区，SAH每年导致18 000人死亡或残疾。但不幸地是，要检查出无症状患者的未破裂动脉瘤是非常困难的，这使大多数SAH难以预防。6%8%的卒中是由浆果状动脉瘤破裂导致的SAH引起的。在过去的数十年中，其他类型卒中的发生率均有所降低，但SAH的发生率却没有下降反而上升。 中国报道的发病率较低，但没有很好的研究来证实这一点。,颅内动脉瘤的发病率增高的因素,与动脉瘤发病率增高有关的疾病状态包括：（1）血压增高：纤维肌性发育不良、多囊肾和主动脉缩窄（2）血流量增加：脑动静脉畸形（AVM）、持续的颈内基底动脉吻合、对侧血管结扎、发育不全或发育不良等；（3）血管性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、烟雾病和肉芽肿性脉管炎；（4）遗传性疾病：Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征，Osler-Weber-Rendu综合征、弹性假黄色瘤和Klippel-Trenaunay-Weber综合征；（5）先天因素：持续性胎儿循环和动脉循环发育不良或缺如；（6）脑动脉的转移性肿瘤：心房黏液瘤、绒毛膜癌和未分化癌；（7）感染：细菌或真菌感染。,动脉瘤的发病因素,1、年龄；2、遗传性因素；3、血流动力因素；4、动脉壁的中层缺陷；5、高血压；6、外伤；7、感染；8、动脉瘤与其他先天性异常并存。,颅内动脉瘤分类,大小 小型 5mm 中型5-15mm 大型15-24 mm 巨型 25mm部位颈动脉系统椎基动脉系统,病理或形态 囊状动脉瘤（95%） 球形、葫芦形、 漏斗形层间动脉瘤（夹层）梭形动脉瘤（4%） （ 蛇形）假性动脉瘤,动脉瘤分类,前循环系统占90%，颈内动脉：岩骨段、海绵窦段、床突旁、后交通、脉络膜前、颈内动脉分叉部大脑前动脉：A1段、前交通、A2、胼周、胼缘大脑中动脉：M1、分叉部、M2-3、M3-4后循环系统10%。 ：椎基动脉：PICA、AICA、 P1-4、小脑上动脉、基底动脉顶端颅内多发性动脉瘤约占20%，两个多见，三个以上者少。,颅内动脉瘤破裂的因素,动脉瘤破裂的危险因素：年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11-20倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）破裂因素：瘤内动脉压力；动脉壁的牵张强度；动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。,Hunthess分级,0 动脉瘤未破裂1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直1a 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失2 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪 (如 ,)3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍4 昏迷，中等至重度偏瘫5 深昏迷，去脑强直，垂死表现 级别越低，预后越好。级预后较好，适于早期手术治疗。级预后较差，须稳定并改善至级后方可手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。,世界神经外科医师联盟委员会的分级 (WFNSS),WFNS分级 GCS评分 运动障碍 15 无 14 13 无 14 - 13 有 12 - 7 有或无 6 - 3 有或无,Fisher分级,SAH的严重程度和部位与预后显著相关，脑血管痉挛与该分级有一定关系。 级：CT蛛网腔下腔未见血液 级：弥漫性SAH或SAH垂直层面上厚度1 mm 级：脑内血肿或脑室内血凝块伴有弥漫血液或蛛网膜下腔无血液。,治疗评价,哥拉斯格预后评分量表（GOS）,转归,预后差-30 d内死亡率高达60%；存活的1/3不能自理SAH：美国总死亡率45-55%（包括治疗和非治疗者）。再出血：最初2周内发生率最高，高峰在发病后最初2448 h内（约占6%），以后的1213 d每天发生率为1.5%，非手术患者2周内累积发生率为20%30%。 6个月后再出血的年发生率为3%，20年死亡率为 67%。脑血管痉挛：血管造影中脑血管痉挛的发生率为30%70%，其中20%有症状。这一并发症本身占死亡或永久残疾患者的14%32%脑积水 7-20%急性脑积水 加重病情，影响预后慢性脑积水认知功能障碍-约30-40%应重视,颅内动脉瘤的显微外科治疗,不同的临床表现、自然史和治疗措施治疗难度部位 大小钙化、血栓宽颈供应动脉与瘤体关系,治疗方法,手术治疗切除夹闭血管重建（bypass)孤立载瘤动脉结扎,血管内治疗GDC支架辅助GDCOnyx载瘤动脉球囊闭塞 球囊辅助GDCGDC+Onyx,手术血管内介入治疗BOT载瘤动脉闭塞BOT血管重建载瘤动脉闭塞BOT血管重建血管内介入治疗,颅内动脉瘤的显微外科治疗,手术方式： 1.开颅处理动脉瘤 动脉瘤颈夹闭（初级水平） 动脉瘤夹闭+切除(高级水平目前常用） 孤立或加旁路(Bypass)_对付复杂动脉瘤 动脉瘤包裹加固术(无耐的办法，效果不确切） 动脉瘤切缝术：切除瘤体后缝合血管重建 动脉瘤颈结扎（现很少用)， 开颅动脉瘤栓塞（铜丝导入，磁凝固，射毛术，氩激光凝固） 血管内治疗出现后目前基本不用 2. 颅外结扎动脉，减少动脉瘤的供血 ：针对无法手术的巨大动脉瘤。,颅内动脉瘤的显微外科治疗,手术时机: 对手术时机的争论已经持续了40多年，对临床分级较好且易于手术的动脉瘤，建议早期手术治疗；对那些临床分级较差、有内科并发症以及巨大或复杂动脉瘤的患者建议延期手术。 A）早期（3d内）：防止再出血，清除积血防止脑血管痉挛和脑积水。 B）延期（2w后）：因颅压高、脑肿胀，病情不稳，加重脑血管痉挛，动脉瘤易破裂. C) Fisher分级低无明显血管痉挛的可随时手术。防止再出血 Hunthess分级级别越低，预后越好。级预后较好，适于早期手术治疗。级预后较差，须稳定并改善至级后方可手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。,49/M前交通动脉瘤术前CTA前面观,CT采集数据MRI工作站处理,前交通动脉瘤术前CTA后面观,斜位,前交通动脉瘤术后CTA,男/56前交通动脉瘤,F/48前交通巨大动脉瘤,M/55大脑中分叶状AN,M/58，大脑中假分叉部动脉瘤,M/66后交通动脉瘤,F/63后交通动脉瘤未破裂,F/66PICA-AN,大脑前A3段动脉瘤,F/56未破裂巨大动脉瘤,F/74后交通动脉瘤,讨 论,手术治疗的优点：直视下解剖 充分打开脑池清除蛛网膜下腔积血、可打开终板，预防血管痉挛和脑积水，可行血肿清除和减压，利于出血量大有脑疝者。手术治疗的缺点不能解决所有动脉瘤术中破裂 创伤大；受颅压影响；分离、牵拉、临时阻断增加血管痉挛机会和缺血事件发生；后循环、眼动脉、海绵窦等处暴露困难。并发症与手术熟练程度有关。年龄越大效果越差。手术时机：一旦确诊因尽早处理 本组早期52例，3-12天19例，12天后8例。4例未破裂早择期。效果 Hunthess分级级别越低，预后越好。级预后较好，适于早期手术治疗。级预后较差，须稳定并改善至级后方可手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。 注意：有证据表明血管痉挛严重者须延迟,讨 论,手术技巧：颅内每一根细小血管均有存在的理由（穿支动脉的保护，术中破裂的预防，载瘤动脉及脑组织的保护等）围手术期处理 血压要稳定（过高、过低都有不利影响） “3H”治疗要注意的问题； 有关监测内容（CVP、24H出入量等） 认知功能障碍的评估,神经外科医生面临的挑手术技巧 ： 显露，出血的控制，微创血管重建：吻合，血管移植，搭桥,颅内动脉瘤显微外科治疗的评价,手术疗效确切 大都数颅内动脉瘤（特别是颈内动脉系统）可以成功夹闭，手术死亡率和致残