麻醉与复苏

麻醉与复苏,遵义医学院第五附属医院麻醉科,蒋 庆 方 副主任医师,绪 论,一 麻醉的发展简史 1800年前 华 佗 麻沸散 1300年前 大 麻 明 代 李时珍 曼佗罗 针刺麻醉,古 代 西 方,冰 冻 压 迫 神 经 血 管 放 血 打 昏,现代麻醉学的产生,19世纪 笑气 乙醚20世纪初 巴比妥类 普鲁卡因20世纪50年代 -OH丁酸钠 氯氨酮其它药物 麻醉方法 监测手段 现代麻醉学的产生和发展极大地促进了外科学的发展，为外科手术的开展提供了所需的各种条件和安全保障，目前人体全身几乎没有了手术禁区，可以说没有现代麻醉学的长足进步就没有外科学今天的辉煌成就,现代化的手术室,肝移植,二 现代麻醉学的范畴,麻醉止痛围手术期的准备和治疗为手术提供良好条件：如肌松、控制性降压、低温、体外循环等保证病人术中安全危重病人的急救与复苏重症监护和治疗（ICU）疼痛治疗,肌松效果良好的术野,全身麻醉 作用于中枢,吸入麻醉 静脉麻醉 肌肉注射麻醉 复合全身麻醉, 根据是否气管插管分为： 插管全麻 不插管全麻,局 部 麻 醉,神经节阻滞 阻滞神经节神经干阻滞 阻滞神经干神经丛阻滞 阻滞神经丛 （颈丛、臂丛）区域阻滞 阻滞术野周围神经末梢局部浸润麻醉 阻滞切口神经末梢表面麻醉 阻滞粘膜下神经末梢,椎管内麻醉,蛛网膜下腔麻醉：阻滞蛛网膜 下腔脊神经根 硬膜外腔阻滞：阻滞硬膜外腔 脊神经根 骶管阻滞：阻滞骶管腔内脊神经,本章重点,术前禁饮禁 食的标准 麻醉前准备 的基础治疗 麻醉前用药 目的和药物,第一节 麻醉前准备和用药,第一节 麻醉前准备和用药,Why ？ 手术和麻醉对病人生理产生很大影响和干扰 外科疾病引起的病理生理改变 患者术前合并其它疾病（25%-40%） 目的 尽量使病人处于较好的身体状态，增加对手 术和麻醉的耐受力 对麻醉和手术的风险作充分评估,病例： 2010年1月16日 女患，76岁，高血压、冠心病史10余年入院诊断：上消化道出血，失血性休克拟行手术：剖腹探查术前检查：Hb60g/L,红细胞压积0.18，电解质 异常，ECG提示心肌缺血入室情况：BP80/55mmHg,P120次/分，SpO2 88% CVP25cmH2O， 近4小时尿量：无， 双肺听诊：干湿性罗音满布面临挑战 三大影响 严重功能失常 治疗矛盾,一 . 病情分级,根据病人心、肺、肝、肾、中枢等重要脏器状态分五级：重要脏器功能正常，能耐受手术和麻醉：重要脏器轻度病变，能耐受一般的手术和麻醉：重要脏器严重病变，但仍能代偿，手术及麻醉 风险较大：重要脏器严重病变，且失代偿，手术及麻醉 风险很大：病情危重，随时可能死亡 如果是急诊手术，应在相应级别前加“E”，以示区别，其风险比相同级别的择期手术大,二 麻醉前准备,基础治疗： 纠正生理功能紊乱，治疗并存的内科疾 病，加强营养 胃肠道准备： 择期手术病人于麻醉前12小时禁食，4小 时禁饮 消除病人精神紧张和思想顾虑,择期手术术前基础治疗常规内容,纠正内环境紊乱及血容量不足，改善营养状况（P、V) 纠正贫血：Hb80g/L， 纠正凝血功能异常 高血压患者：血压控制稳定在180/100mmHg以下 糖尿病患者：血糖8.3mmol/L 尿糖+以下，尿酮体阴性 慢性呼吸系统疾病患者：戒烟2周以上，控制呼吸系统 感染，呼吸功能训练，改善呼吸功能。 心脏病患者：改善心功能，改善心肌供血，纠正各类 严重心律失常 改善其他各脏器功能，控制高热及严重感染,1234567,三 麻醉前用药,目的 使病人安静合作 增加麻醉药物的麻醉效果 抑制呼吸道、口腔腺体分泌 消除手术中不利的神经反射 缓解术前疼痛,常用药物,根据患者年龄体质及具体病情决定药物种类、剂量，一般选择2-3种药物安定镇静类：如 安定催眠药：如 苯巴比妥钠镇痛药：如 度冷丁抗胆碱类药物：如 阿托品、东莨菪碱 作用 1 减少口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 2 抑制迷走神经反射 手术的牵拉及其它原因容易引起迷走神经 反射，出现心动过缓，心律失常，甚至心 跳骤停等反应,本章重点,术前禁饮禁 食的标准 麻醉前准备 的基础治疗 麻醉前用药 目的和药物,常用全身麻 醉药及镇痛 药有哪些 肌松剂的分 类和使用注 意事项 气管插管的 目的 全身麻醉深 度的判断 全身麻醉常 见的呼吸循 环并发症,本章重点,第二节 全身麻醉,第二节 全身麻醉,一 概述 概念：全麻药物经静脉注射、肌注或呼吸 道吸入进入人体，产生中枢神经系 统抑制，称为全身麻醉表现：神志消失，痛觉丧失，反射抑制， 肌肉松弛,二 吸入麻醉药,吸入麻醉药挥发后吸入肺中，经肺毛细血管吸收进入循环到达中枢产生麻醉作用方法 开放点滴法 循环式紧闭法 ,安氟醚 循环、呼吸抑制明显，颅内压增高。异氟醚 心肌、呼吸抑制较轻，扩张外周血管， 颅内压不增高或轻度增高，毒性低。七氟醚 也可引起循环抑制，呼吸抑制较重， 但呼吸 道刺激轻，起效、苏醒迅速。笑气（N2O） 无明显循环呼吸抑制，呼吸 道刺激轻，但麻醉效能很低 使用时 笑气浓度不能超过70%， O2 浓度不低于30%地氟醚 轻度呼吸循环抑制 ，能增强肌松药的 效果，肝肾毒性低，起效、苏醒迅速,MAC 最低肺泡有效浓度 反映麻醉药物效能（强度）油/气分配系数 反映药物脂溶性，与麻醉药物的 效能成正相关血/气分配系数 反映药物在血液中的溶解能力 与吸入麻醉药物的可控性成负相关血/气分配系数越低、麻醉药越易离开血液、麻醉加深和减浅的速度越快、病人越易苏醒,几个重要的理化指标,常用吸入麻醉药物理化指标对比,三 静脉麻醉药,A 硫贲妥钠 价格低廉，短效，无镇痛作用 可引起呼吸循环抑制，喉痉挛、支气管痉挛 常用于：1 全麻诱导 2 短小手术 3 辅助麻醉 4 抗惊厥（如局麻药中毒 引起 的抽搐） 5 脑保护（降低脑代谢）,B 普鲁卡因,作用迅速，清醒快，抑制呛咳，副作用少常以静滴方式用于全麻维持 1%普鲁卡因+其它全麻药/镇静镇痛药 +肌松剂使用前必须做过敏试验需要限制液体量的患者慎用 严重心、肾功能不全，颅内压增高等,C -OH丁酸钠,具有镇静、催眠作用，镇痛作用弱呼吸抑制不明显，可使心率减慢，血压轻 度增高，血钾降低常和氯胺酮合用 加强麻醉效果，延长氯胺酮作用时间， 减少副作用 氯胺酮：镇痛强，时间短，使心率增快 -OH： 镇痛弱，时间长，使心率减慢60-80mg/kg，静脉缓推,D 氯胺酮,具有很强的镇痛作用，产生“分离麻醉”维持时间短有呼吸抑制作用，使心率增快，呼吸道分 泌物增多，颅内压、眼压增高，幻觉，恶梦用于 小儿手术 短小或浅表手术 复合麻醉 全麻诱导 全麻维持方法 肌注：5-7mg/kg 维持15-30min 静注：1-2mg/kg 维持 5-15min 静滴：1%溶液 30-90g/kg.min,E 异丙酚（丙泊酚）,起效迅速，清醒快而彻底，并且感觉舒适肝肾功能影响小。镇痛作用弱，有循环呼吸抑制作用，价格高用于 全麻诱导（静推） 全麻维持（静滴） 门诊小手术 诊断性检查（如内窥镜检查）,F 依托咪酯,起效迅速，清醒快而彻底循环呼吸抑制作用轻，对肝肾功能无明显影响用于 全麻诱导（静推）：尤其适合循环不稳 定、年老体弱者 全麻维持（静滴） 门诊小手术 诊断性检查（如内窥镜检查）,四 麻醉辅助药, 镇痛药 安定镇静药镇痛药（中枢性）阿片类（麻醉性镇痛药） 作用于阿片类受体，属于强效镇痛药，具有不同程度的成隐性非阿片类：可乐定 曲马多 等 成瘾性很小 镇痛药在临床麻醉中应用很广，可用于术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻，术后镇痛以及疼痛治疗。,麻醉性镇痛药：吗 啡 抑制呼吸，扩张外周血管，释放组胺 有成隐性，常用于术后镇痛、癌痛治疗杜冷丁 循环抑制，轻度呼吸抑制，有成隐性 常用于术前用药、麻醉辅助用药、 术后镇痛。芬太尼 作用时间较短，有呼吸抑制，心血管 系统影响小，成隐性较弱。 常用于：麻醉辅助用药 静脉复合麻醉 缓解气管插管时的心血管反应芬太尼衍生物：舒芬（时间较长）瑞芬（超短）,安定镇静药,安定：抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥 麻醉前用药、麻醉辅助药、抗惊厥治疗咪唑安定：作用较安定强 顺性遗忘作用 麻醉前用药、麻醉辅助药、麻醉诱导非那根（异丙嗪）：镇静、镇吐、抗组胺 与杜冷丁组成杜非合剂作为麻醉辅助药氟哌啶：镇静、镇吐 与芬太尼组成氟芬合剂作为麻醉辅助药,五 肌肉松弛药,在较浅的麻醉下达到理想肌松效果，减小麻醉风险非去极化类： 潘库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵作用机制：与神经肌肉接头处的乙酰胆碱竞 争受体肌纤维不能产生收缩 抗胆碱酯酶药物（新斯的明）可拮抗 抑制胆碱酯酶乙酰胆碱分解减慢,神经肌肉接头结构与功能,神经肌肉接头示意图,运动神经下传冲动乙酰胆碱受体激活钠内流突触后膜去极化肌肉收缩（电-钙偶联 钙-收缩偶联）,去极化类,司可林（氯化琥珀胆碱）作用机制：产生类似乙酰胆碱样作用，且维 持时间较长神经肌肉接头后膜呈 持续去极化而无法复极无动作电 位产生肌肉松弛 肌颤现象 新斯的明不能拮抗，反而可能加重,肌松剂使用注意事项,使用肌松剂后自主呼吸消失，必须立即进行气管插管，控制呼吸不能单独使用，应配合全麻药物使用司可林可引起眼压、颅内压增高及一过性的血钾增高，不宜用于青光眼、颅内压增高患者以及某些血钾水平较高的病人（烧伤、截瘫）心跳骤停重症肌无力禁用非去极化肌松药,六 气管插管术 经口、鼻 明视、盲插目的保持呼吸道通畅防止呕吐物、分泌物、血液进 入呼吸道方便吸痰便于控制呼吸：麻醉、抢救便于吸入麻醉蒸气减少呼吸道死腔,经口明视下气管插管的步骤：快速诱导：全麻药物进入人体后，病人由清 醒状态迅速神志消失，并进入全麻 状态静脉推注肌松药体位： 声门 显露并挑起会厌：显露声门：插管、套囊充气：双肺听诊，确认导管在气管内，且深度合适插入牙垫，固定导管，接麻醉机控制呼吸,困难气道Cormack分级法（四级）,级：声门完全暴露，可 见声门前后联合； 级：声门部分暴露，可 见声门后联合；级：不能暴露声门，能 看见会厌；级：声门和会厌均不能 看见。,甲状腺巨大肿瘤,肥 胖,强直性脊柱炎,颈项强直腰椎强直驼背不能平躺至少三个枕头,经鼻盲探气管插管： 口腔手术 张口受限,清醒状态、镇痛镇静 表麻，环甲膜穿刺 麻黄素喷鼻 合适导管，充分润滑 缓慢插入鼻腔，逐渐深入，寻找气流 进入气管，加深麻醉,气管插管的并发症,咽部粘膜损伤、喉头水肿牙齿脱落下颌关节脱位喉痉挛、支气管痉挛误入食道 要领 轻、准、快,气管插管辅助工具和设备,七 麻醉机,作 用供氧便于控制呼吸或辅助呼吸麻醉气体供给基本结构麻醉机原理图 ,德国德尔格麻醉机,基本结构：气源、麻醉气体挥发罐、呼吸回路、呼吸机呼吸监测装置,德国德尔格麻醉机,八 全麻的实施 诱导 插管 维持 苏醒 拔管,全麻诱导：全麻药物进入人体后，病人由清 醒状态到神志消失，并进入全麻 状态吸入诱导法 开放点滴法 面罩吸入法静脉诱导法,全 麻 维 持,吸入麻醉药维持：静脉麻醉药维持：复合全身麻醉：多种麻醉方法或药物联合应用， 互相取长补短，减少用量及不良 反应，提高麻醉的安全性 静脉复合麻醉（全静脉麻醉） 全麻药、麻醉性镇痛药、肌松剂 静吸复合麻醉：静脉全麻药、吸入全麻药 全麻复合椎管内麻醉：,全身麻醉深度的判断,乙醚麻醉深度分期：深浅程度明确 意识、痛觉反应、神经反射活动、肌松 呼吸循环抑制程度复合全麻：分期不明显，判断较困难 全麻药物的性质 麻醉性镇痛药的应用 肌松剂的应用 麻醉深度监测仪,理想的麻醉深度 意识丧失 术中无挣扎、呛咳、流泪 血压平稳 睫毛反射消失,麻醉过深的表现 心率减慢 血压下降 心跳骤停 瞳孔散大，对光反射消失麻醉过浅的表现 心率加快 血压升高 挣扎 呛咳 睁眼、觉醒 流泪、呼吸道分泌物增多 应综合考虑，不能仅凭血压、心率的变化 来判断，,九 麻醉期间监测,呼吸系 呼吸频率、幅度、及呼吸道通畅情况 血氧饱和度 呼气末CO2分压循环系 血压 脉搏 中心静脉压 尿量 心电图全身情况 神志变化 体温 瞳孔,十 全身麻醉的并发症和意外,呼吸系并发症 一 呕吐、返流、误吸及窒息呕吐返流 立即头低位，吸引器清理口腔、咽部误吸 气管插管后吸引器清理呼吸道化学性肺炎 抗生素、氢化考的松、氨茶碱 饱胃病人尽量避免全麻，必须全麻时 应先气管插管，同时备好抢救设备,二 呼吸道梗阻,A 上呼吸道梗阻 舌后坠 咽喉部分泌物 喉痉挛 鼾声 咽部痰鸣音 鸡鸣音 托下颌 清理 面罩加压给氧 口咽通气道 环甲膜穿刺 司可林+气管插管,B 下呼吸道梗阻,多见于气管、支气管分泌物堵塞或支气管痉挛胸部听诊可闻及罗音，呼吸困难，缺氧处置 ： 吸痰、扩支三 通气量不足全麻药残留作用 给氧人工辅助呼吸体位不当、疼痛刺激,四 低氧血症： SpO2 90% , PaO2 60mmHg麻醉机故障，气管导管脱出、打折肺不张：鼓励咳嗽、吸痰、机械通气治疗肺水肿：充分给氧，强心、利尿、扩血管， 肾上腺皮质激素，机械通气治疗误吸：吸氧、药物治疗、机械通气治疗,循环系并发症,一 低血压 麻醉过深 失血 神经反射 减浅麻醉 补充血容量 升压药,二 心律失常 麻醉深浅不当 疼痛刺激 失血 缺氧 CO2蓄积 内脏牵拉反射 原有心律失常 针对原因预防或处理+对症治疗 三 室颤、心跳骤停 原因错综复杂 立即进行心肺复苏术,中枢神经系并发症,一 高热惊厥 多见于小儿物理降温抗惊厥治疗 安定 硫贲妥钠二 苏醒延迟或不醒麻醉过深麻醉期间严重缺氧致中枢神经系损害 脑复苏处理,常用全身麻 醉药及镇痛 药有哪些 肌松剂的分 类和使用注 意事项 气管插管的 目的 全身麻醉深 度的判断 全身麻醉常 见的呼吸循 环并发症,本章重点,本章重点,常用局部麻醉药的极量和用途 局麻药中毒反应的概念、典型表现、抢救治疗 及预防措施,第三节 局部麻醉,第三节 局部麻醉,一 常用局麻药 酯类 酰胺类 普鲁卡因 弱效，毒性小，起效快 常用于局部浸润麻醉 0.5-1.0% ，一次 1 g 丁卡因 强效，穿透力强，作用时间长，毒性高常用于 表麻 0.5-1.0% 气管尿道 40mg 其它部位 60mg 腰麻 0.5% 10-15mg,利多卡因中效，起效快，穿透力强，作用时间中等用途广泛 ，每次使用 400mg 神经干（丛）阻滞 1.5-2.0% 硬膜外阻滞 1.5-2.0% 局部浸润麻醉 0.25-0.5% 表麻2-4% 布比卡因强效，作用时间长,起效慢, 穿透力差， 心脏毒性较高常用于神经干（丛）阻滞、椎管内麻醉0.5-0.75% ，一次 150mg,罗哌卡因作用与布比卡因相似心脏毒性低低浓度时对感觉神经纤维阻滞较强，对运动神经纤维阻滞轻微常用于术后镇痛和无痛分娩左旋布比卡因,局麻药的不良反应 毒性反应 过敏反应,毒性反应： 血液中局麻药的浓度超过一定域 值时可发生中毒反应典型表现：头昏，麻木、耳鸣、寒战，面部小肌 肉震颤，抽搐，惊厥，缺氧，呼吸心跳骤停抢救：,及时控制惊厥 安定 0.1-0.2mg/kg 或2.5%硫贲妥钠2-3ml 或司可林100mg+气管插管充分供氧，并维持呼吸循环功能稳定 呼吸心跳骤停者紧急复苏治疗, 局麻药中毒的预防严格控制药物用量注射前回抽注射器，确认没有进入血管加入适量肾上腺素，减缓药液吸收入血的速度麻醉前给予适量安定,过敏反应：罕见，死亡率高，以酯类为主 普鲁卡因应做常规皮试，但假阳性率高即刻反应：皮肤红斑、荨麻疹，呼吸道粘膜水 肿，支气管痉挛，休克 迟缓反应：数小时后出现，以粘膜水肿为主处治：1 立即停药 2 激素：氢化考的松 3 非那根：减轻皮肤粘膜水肿，扩支 4 肾上腺素 0.5-1mg 皮下注射 5 保持呼吸道通畅，维持呼吸循环稳定,三 局部麻醉的方法,表面麻醉： 用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道（作用于粘膜下神经末梢） 丁卡因（滴 喷 灌）局部浸润麻醉：沿手术切口分层注射（浸润一层 切开一层） 普鲁卡因 （作用于切口处神经末梢）,区域阻滞麻醉：在手术区四周及底部注射 普鲁卡因 区域阻滞示意图 神经干、丛、节阻滞 在神经干、丛、节周围注射，使其所支配区域无痛，常用利多卡因，布比卡因,臂丛神经阻滞,解剖 C5-8 臂丛鞘包裹 及T1前支 四大分支 支配上肢、肩 肌皮 正中 尺 桡入路 肌间沟入路 锁骨上入路 喙突下入路 腋 路体位步骤 常用各入路示意图,颈神经丛阻滞解剖 深丛 颈1-4 浅丛方法 仰卧 垫肩 头后仰 转向对侧 深丛（单侧） + 浅丛（双侧） 颈4横突 胸锁乳突肌后缘中点 胸锁乳突肌后缘 （甲状软骨上缘水平） 皮下注射6-8ml 8-10ml,本章重点,常用局部麻醉药的极量和用途 局麻药中毒反应的概念、典型表现及抢救治疗 及预防措施,第四节 椎管内麻醉,在椎管内注射局麻药物，阻滞脊神经传导使其支配的区域无痛硬膜外阻滞 在硬膜外腔注射局麻药蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 在蛛网膜下腔注射局麻药骶管阻滞 在骶管腔内注射局麻药物,一 解 剖,脊柱和椎管,脊柱由脊椎上下相连而成脊椎的椎孔上下贯通形成椎管,脊柱的韧带,脊柱后方由棘上韧带、棘间韧带、黄韧带将脊椎连接并固定黄韧带很坚韧，针刺过有突破感，是进入椎管的标志之一,脊髓及其被膜,脊髓位于椎管内，其末端止于第二腰椎上缘脊髓由被膜包裹，由外到内依次为： 硬脊膜、蛛网膜、软膜 椎管内壁 硬膜 蛛网膜 软膜 / / / 硬膜外腔 硬膜下腔 蛛网膜下腔 （潜在腔隙）,脊神经的解剖脊神经是混合神经：含运动神经纤维、感觉神 经纤维、交感神经纤维，副交感神经纤维被阻滞的顺序：先后依次为 交感神经纤维感觉神经纤维运动神经纤维 （最细） （中等） （最粗） 被阻滞后导致外周血管扩张 血压下降,脊神经支配区域的标志,T2：胸骨柄上缘 T4：两乳头连线 T6：剑下 T8：肋弓下缘 T10:平脐 T12：耻骨联合 L1:腹股沟 L2-5:下肢前面 S1-5:大腿后面 及肛门会阴区,二 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） A 穿刺术,体位：侧卧，弯腰，低头，曲髋曲膝定位：L2，3棘突间隙或以下，儿童L3，4棘突间隙 两髂嵴最高点连线为L3，4棘突间隙或L4棘突步骤：层次：皮肤，皮下， 棘上、间韧带，黄韧 带，硬膜，蛛网膜成功标志： 针尾脑脊液流出,B 腰麻的药物配制 重比重：1%丁卡因1ml+20%GS0.5ml +麻黄素0.3ml+NS0.2ml 等比重：0.5%布比卡因2ml左右 轻比重：0.1%丁卡因10ml(注射用水稀释) 0.25%布比卡因4ml 20%GS：调节比重 麻黄素：延长药物作用时间，减轻麻 醉后低血压反应,C 平面调节,应迅速在数分钟内将平面控制到所需范围 体位：重比重药液向下流动， 轻比重向上流动 坐位 鞍区麻醉 侧卧 单侧腰麻注药速度：快 平面宽，慢 平面窄穿刺间隙：L2-3 药易向头端流动 L3-4 药易向脚端流动 平卧时，L3为脊柱最高点,三 硬膜外阻滞A 穿刺术,体位：同腰穿定位：根据手术部位层次：皮肤，皮下，棘上韧带，棘间韧带 黄韧带步骤：成功标志：突破感，空气空虚感， 硬膜外腔负压,B 硬膜外阻滞常用药物,1.5-2%利多卡因 0.5-0.75%布比卡因 + 1：20万肾上腺素 布利合剂试验剂量：5ml 防止误入血管局麻药中毒 防止误入蛛网膜下腔全脊 髓麻醉追加剂量：5-10ml 加试验剂量称为初量第二次量：初量的1/2至2/3 肾上腺素可延长药物作用时间， 防止血压下降和局麻药中毒,C 硬膜外阻滞的平面调节,穿刺间隙：决定阻滞节段的高低药物容积：决定阻滞范围宽广的程度导管方向：向上易向头端扩散 向下易向脚端扩散注射次数：阻滞范围单次多次病人全身情况：老年人、孕妇、全身情 况差者较广,四 腰硬联合阻滞,蛛网膜下腔和硬膜外腔联合阻滞可以互相取长补短 腰麻：起效快，镇痛完善，肌松效果好 硬膜外阻滞：可按需要延长麻醉时间对硬膜损伤比单独腰麻小，术后头痛少且轻,穿刺工具,硬膜外穿刺针 硬膜外导管及接头 腰穿针5ml玻璃注射器 20ml 注射器刺皮针 7号注射针头 无菌手套 洞巾 消毒刷 纱布 敷贴 导管固定胶布,穿 刺 用 具,硬膜外穿刺针,穿刺体位及消毒范围,穿刺前局麻,穿刺-阻力消失法,穿刺-负压法-1,穿刺-负压法-2,置入腰穿针,腰穿针接近硬膜,置入腰穿针进入蛛网膜下腔,置硬膜外导管,拔针、回抽及导管固定,五 椎管内麻醉的管理,呼吸抑制： 与麻醉平面过高有关阻滞支配呼吸肌的运动神经纤维：肋间肌 膈 肌处理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管控 制呼吸 应严格控制麻醉平面，上腹及胸部手 术应降低药物浓度,血压下降：阻滞范围过宽广泛交感神经阻滞小血管 扩张血压下降 处理：升压药（麻黄素，扩容）牵拉内脏迷走神经反射血压下降麻黄素 心动过缓阿托品失血： 处理：扩容（晶体、胶体、血制品）,恶心、呕吐通气不足 血压下降缺氧呕吐中枢兴奋 处理：升压，吸氧牵拉内脏疼痛、呕吐 处理：暂停手术 氟芬合剂止吐，镇痛迷走神经兴奋胃肠蠕动加强 处理：阿托品,腰麻和硬膜外阻滞的比较,复 苏,一 概 述,概念：病人呼吸或循环遭受急性障碍，或其他 重要脏器功能发生严重障碍时所采取的 一 切治疗措施，称为复苏。 广义：习惯上称为“抢救”，即对各种危重病 人所采取的抢救措施 狭义：只指呼吸或(和)心跳骤停时的抢救措 施，亦称心肺复苏。由于脑复苏在复 苏中占有很 重要的地位，故现称为心 肺脑复苏。,根据复苏工作的难易和繁简程度分为：初期复苏：为简单的技术操作，用于现场有效 地进行急救后期复苏：技术和知识要求较高，其任务是继 初期复苏之后使病人的病情稳定， 心血管和呼吸功能基本上恢复正常复苏后治疗:解决后期复苏后遗留的缺氧后遗症 (主要是脑缺氧)的问题。技术和知 识要求很高，多专业协同治疗。,心肺脑复苏的理论依据,死亡的概念： 临床死亡：心跳停止 脑死亡：发生不可逆的脑损害，无前途人体各组织器官都具有一定的耐受缺血缺氧的能力。现代医学认为，因急性原因所致的临床死亡在一定条件下是可逆的。,影响成功的因素心跳呼吸停止的时间长短能否及时去除病因是急性原因还是慢性原因：急性的机会大发生的地点： 在手术室、ICU中发生的：复苏机会多 在普通病房中发生的：复苏难度较大在院外发生的：复苏机会极少,二 初期复苏,心跳骤停的判断：30s内 迅速 正确 突然意识丧失，呼之不应 摸不到大血管搏动，测不到血压， 心音消失 呼吸停止 瞳孔散大 一唤，二摸，三听,初期复苏的步骤: A B C,A 保持呼吸道通畅（airway)头后仰，张口，托起下颌清除口咽部异物、分泌物 有条件时：插入口咽通气道，防止舌后坠气管插管气管切开,B 人工呼吸（breathing）,口对口人工呼吸 器械通气方法：频率：约12次/min潮气量：约800ml有效标志： 吹气时胸廓抬起口对口人工呼吸示意 ,C 心脏按压（circulation）,胸外心脏按压（方便，要求不高，快，损伤小）胸内心脏按压（不便，技术及条件要求高，慢）胸外心脏按压的机理： 心泵机制 胸泵机制 ,胸外心脏按压的方法体位、姿势及步骤：胸骨下陷幅度：成人4-5cm 婴儿1-2cm 儿童2.5-4cm按压和放松时间： 1：1频率：成人80-100次/分 小儿100-120次/分和呼吸的配合： 专业人员操作 按压：呼吸 = 15：2 非专业人员操作 按压：呼吸 = 30：1,心脏按压有效的表现,按压时能摸到大动脉搏动肤色由苍白转为红润瞳孔由散大趋向缩小,传统胸外心脏按压法的不足,传统按压法可使动脉压峰值100mmHg，但舒张压可能不超过10mmHg，心、脑血液供应不能充分保证心脏灌注：冠状动脉 主要在舒张期，舒张压脑灌注压 =平均动脉压 中心静脉压 传统方法效果欠佳时可考虑使用改良法,改良胸外心脏按压法,传统方法效果欠佳时采用增快按压频率致100-120次/分稍增大按压力度按压时间：放松时间 1：1.2-1.5,胸外心脏按压的并发症, 肺损伤肋骨骨折 心脏穿孔 肝、脾破裂,三 后期复苏,具备了一定的人力、设备和技术条件后进行A 呼吸道管理口咽通气道： 防止舌后坠，适合有自主呼吸者气管插管：行机械通气治疗气管切开：不宜气管插管 或需长时间进行机械通气治疗者 口咽通气道,B 呼吸器的应用,简易呼吸囊麻醉机： 人工通气 机械通气呼吸机： 机械通气治疗 简易呼吸囊,C 监 测,血压、脉搏心电图脉搏血氧饱和度（SpO2）呼气末CO2分压（EtCO2）血气分析：PaO260mmHg PaCO2 36-40mmHg,D 药物治疗,肾上腺素：首选药物有条件的应在心脏按压的同时就开始应用常规首次1mg iv目前趋向于首次大剂量 2-5mg iv 可重复提高心脏按压效果激发心脏复跳增加心肌收缩力提高外周循环阻力,钙 剂 激发心脏搏动，增强心肌收缩力,以前提倡使用，现在主张慎用